A Anamnese Completa Adulto

ANAMNESE

Dados Pessoais:

Nome:____________________________________________________________

Sexo: (   )F    (   )M      Data de nascimento: ____/____/____      Idade: _____anos

Profissão: _________________________________________________________

Horário de Trabalho: ________________________________________________

Motivo da consulta: _________________________________________________

Dados Clínicos:

Histórico Familiar:

(   )DM     (   )HAS     (   )IAM     (   )AVC     (   )Hipercolesterolemia

(   )Hipertrigliceridemia      (   )Outros ___________________________________

Histórico Atual:

(   )DM     (   )HAS     (   )Hipercolesterolemia(   )Hipertrigliceridemia

(   )Outros ___________________________________

Medicação:

Descrição do medicamento	Quantidade	Horário	Indicação

Condições gerais de saúde atuais:

Dentição: (   )completa   (   )incompleta   (   )prótese parcial ou total

Mastigação: (   )rápida   (   )adequada   (   )lenta   Deglutição: _______________

Apetite: (   )bom   (   )regular   (   )ruim / Horário de maior apetite: ____________

Digestão: (   )boa   (   )regular   (   )difícil   (   )náuseas   (   )azia   (   )gases

Produção/eliminação de gases: (   )normal   (   )aumentada Horários: __________

Hábito intestinal: (   )diário   (   )alternado   (   )2-3 dias   (   )4-5 dias   (   )>5dias

Consistência das fezes: (   )ressecada   (   )pastosa   (   )líquida

Sensação de esvaziamento completo: (   )sim   (   )não

Cor urina: (   )clara   (   )escura   Odor: (   )normal   (   )forte

Ingestão de água: (   )<2 copos/dia   (   )2-4 copos/dia   (   )5-6 copos/dia

(   )7-8 copos/dia   (   )>8 copos/dia

Tabagismo: (   )sim   (   )não / Quantidade/dia: ____________________________

Etilista: (   )sim   (   )não / Quantidade e frequência: ________________________

Inquéritos Alimentar:

Local refeições: (   )casa  (   )trabalho  (   )escola  (   )lanchonete  (   )restaurante

Quem cozinha? (   )você   (   )empregada   (   )outro _______________________

Quais são os condimentos utilizados? __________________________________

_________________________________________________________________

Tipo de óleo que utiliza: ______________________________________________

Utiliza: (   )açúcar    (   )adoçante

Consumo mensal de óleo, sal e açúcar: _________________________________

_________________________________________________________________

Tem alergia ou intolerância alimentar? __________________________________

_________________________________________________________________

Quais preferências alimentares? ______________________________________

_________________________________________________________________

Já fez algum tipo de dieta? (   )não   (   )sim   (   )conta própria   (   )nutricionista  

(   )médico   (   )revista

Belisco entre as refeições: (   )sim  (   )não / (   )antes  (   )depois Tipo: _________

Líquidos nas refeições: (   )sim  (   )não / Quantidade: _________ Tipo: ________

ALIMENTAÇÃO HABITUAL
Refeição/Horário	Alimentos	Quantidade
Café da manhã :
Colação :
Almoço :
Lanche 1 :
Lanche 2 :
Jantar :
Ceia :

Avaliação antropométrica:

Data	__/__/__	__/__/__	__/__/__	__/__/__	__/__/__
Peso atual
Altura
IMC (kg/m²)
Classificação
Circunferência Cintura
Circunferência Quadril
RC/Q
Classificação

Avaliação bioquímica: