Roteiro de Anamnese – Atendimento Psicológico à Adultos

Paciente: __________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________________________  Idade:  _____________________________

Atendimento: ______________________________________________ Início: __________________________

Roteiro de Anamnese  –  Atendimento Psicológico à Adultos

MOTIVO DA CONSULTA

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Já procurou outros especialistas? Quais? _________________________________________________________

Está fazendo algum tipo de tratamento médico? Qual?_______________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

- Com relação à família

Pais: (   ) vivos   (   ) falecidos

Situação Conjugal dos Pais: (  ) solteiros     (  ) casados     (  ) divorciados  (  ) outros: ____________

Nome do pai: ________________________________________________________________ idade: _________

Grau de instrução: _______________________________________ Profissão: ___________________________

Nome da mãe: _______________________________________________________________ idade: _________

Grau de instrução: _______________________________________ Profissão: ___________________________

Religião dos pais: ____________________________________________________________________________

Irmãos:____________________________________________________________________________________

Estado civil do cliente: (   ) solteiro     (   ) casado     (   ) divorciado  (   ) viúvo        (   ) outros: ________________

Nome do cônjuge: ___________________________________________________________ idade: __________

Quanto tempo de casamento: ______________________________

Quanto tempo de separação: _______________________________

Escolaridade do (a) Esposo(a):

 (   ) Analfabeto              (   ) Ens. Fundamental               (   ) Ens. Médio                     (   ) Ens. Superior

Quais membros da família trabalham atualmente? __________________________________________________

Filhos:

(   ) Vivos. Quantidade: ____________________ Sexo: ____________________________________

Nomes e idades: ___________________________________________________________________

(   ) Falecidos. Quantidade: ____________________ Sexo: _________________________________

Nomes e idades: ___________________________________________________________________

                     

Infância

Recordações e impressões: (   ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares

Relatar as que mais ficaram gravadas:

Adolescência

Recordações e impressões: (   ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares

Relatar as que mais ficaram gravadas:

Ambiente no lar: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Interação: (  ) Boa    (   ) Ruim     (   ) Regular

Vínculos: (  ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Disciplina: (  ) Sim    (   ) Não

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Vida Escolar

Idade em que iniciou: __________

Relacionamento com os colegas: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Participação em trabalhos grupais: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Participação em ativ.  extracurriculares: (   ) Grêmio   (   ) Centro de estudos  (  ) outros

Escolaridade: _______________________________________________________________________________

Informações adicionais: _______________________________________________________________________

Vida Profissional

Profissão: __________________________________________________________________________________

Situação atual: (   ) empregado    (   ) desempregado

Nome da empresa: __________________________________________________________________________

Há quanto tempo?  _____________________________________

Ambições: (   ) sim  (   ) não

Relacionamento com os superiores: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Relacionamento com os colegas: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Atitude frente às exigências de horário: (   ) Boa    (   ) Ruim     (   ) Regular

Empregos anteriores: (Quais, o que fazia, motivo de mudança)

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