ANÁLISE DE UM ACIDENTE DE TRABALHO NA ÁREA DA CONSTRUÇÃO CIVIL

SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL – SENAI
UNIDADE CANOINHAS

ANÁLISE DE UM ACIDENTE DE TRABALHO NA ÁREA DA CONSTRUÇÃO CIVIL

ANDRÉ RICARDO LESNIOSKI

Relatório Técnico

CANOINHAS - SC
2021

André Ricardo Lesnioski

ANÁLISE DE UM ACIDENTE DE TRABALHO NA ÁREA DA CONSTRUÇÃO CIVIL

Trabalho apresentado à Unidade Curricular de Fundamentos de Segurança e Saúde no Trabalho como requisito parcial para conclusão da disciplina. Professora:  Ana Paula Teixeira Muller

CANOINHAS - SC
2021

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO        5

2 ANÁLISE DE UM ACIDENTE DE TRABALHO NA ÁREA DA CONSTRUÇÃO CIVIL        7

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS        8

4 REFERÊNCIAS        9

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RESUMO

Na teoria de Reason, fatias de queijo suíço representam as barreiras que evitam a ocorrência de eventos indesejados. Porém, essas barreiras não são perfeitas e, no modelo por ele desenhado, os buracos tradicionais desse tipo de queijo representam erros ativos e condições latentes inseguras inerentes a qualquer ambiente. Ao enfileirar diversas dessas fatias, ou seja, ao investir em mais de uma barreira à falha, esses buracos isolados não desencadeiam, obrigatoriamente, um resultado ruim. Porém, se ocasionalmente esses buracos se alinham, surge a oportunidade ideal para um desfecho não pretendido. É quando surge um desfecho ruim que pode ser traduzido como um acidente.

Palavras-chaves: Acidente, fatores humanos, falhas latentes, falhas ativas, método.

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1 INTRODUÇÃO

Com esse relatório pretende-se propor medidas de saúde e segurança para que outros acidentes não venham a acontecer. Para isso foi utilizada a metodologia de Queijo Suíço de James Reason, psicólogo britânico, especialista em comportamentos humanos. Os erros humanos podem ser estudados sob dois pontos de vista: aproximação pessoal e aproximação do sistema, cada qual possuindo um modelo próprio de causa dos erros, e conseqüentemente cada um apresenta uma filosofia diferente de gerenciamento (REASON, 2000). A aproximação pessoal foca os atos inseguros, erros e violações de procedimentos. Neste ponto de vista os atos inseguros surgem de processos mentais aberrantes, tais como esquecimentos, desatenção, baixa motivação, falta de cuidado, negligência e imprudência, e assim as medidas preventivas estão dirigidas no sentido de se restringir a variabilidade indesejável do comportamento humano.

        Na aproximação do sistema considera-se que os humanos falham e os erros são esperados, mesmo nas melhores organizações. Os erros são considerados mais como conseqüências do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza perversa do ser humano, mas em fatores sistêmicos que estão acima destes. As medidas de segurança baseiam-se no fato de que não podemos mudar a natureza humana, mas sim as condições sob as quais os seres humanos trabalham. A idéia central é a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante não é quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam (REASON, 2000).

        O modelo do "Queijo Suíço", proposto por Reason (1990) está baseado nesta segunda corrente, ou seja, defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posição chave. Sistemas de alta tecnologia têm muitas camadas defensivas, sendo algumas de engenharia, tais como alarmes, barreiras físicas, desligamentos automáticos, e outras defesas estão nas pessoas (pilotos, operadores) e ainda algumas outras dependem de procedimentos e controles administrativos. A função de todos eles é a de proteger vítimas potenciais e o patrimônio dos perigos do ambiente. A maioria das defesas, barreiras e salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas.         Em um contexto hipotético, cada camada de defesa, barreira ou salvaguarda deveria estar íntegra, entretanto, via de regra elas são mais como as fatias de um queijo suíço, cheias de buracos. Porém, de forma diferente do queijo, esses buracos estão continuamente abrindo e fechando em diferentes momentos. Como estamos pensando em camadas, estes buracos em uma camada são inofensivos, mas quando ocorre um alinhamento destes buracos nas diferentes camadas do sistema de defesas, barreiras ou salvaguardas ocorre a possibilidade de ocorrência de um evento perigoso. Os buracos nas defesas surgem por duas razões: falhas ativas e condições latentes. As falhas ativas são representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que estão em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, perdas, erros e violações de procedimentos. As falhas ativas geralmente têm um impacto de curta duração sobre as defesas. Já as falhas latentes são representadas pelas patologias intrínsecas dos processos, elas aparecem através das decisões dos engenheiros, construtores, elaboradores de procedimentos e do nível gerencial mais alto. Toda decisão estratégica pode potencialmente introduzir um patógeno no sistema. As condições latentes têm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho (como, por exemplo, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga e inexperiência) e/ou podem criar buracos ou fraquezas duradouras nas barreiras (alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos não cumpridos, projetos mal elaborados, etc). As condições latentes podem ficar adormecidas nos processos por décadas.

        Portanto, a Teoria do Queijo Suíço de Reason trouxe a perspectiva de proteção em camadas, e que os erros só acontecem numa probabilidade muito baixa uma vez que os buracos ou falhas necessitam estarem alinhados para que existam as perdas. E ainda traz às organizações a condição de gestão de riscos mais aprimorada a identificar e eliminar as chances de erros ou falhas do ser humano.  Quanto menos furos existir, mais seguro será o sistema.

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2 ANÁLISE DE UM ACIDENTE DE TRABALHO NA ÁREA DA CONSTRUÇÃO CIVIL

No dia 28/02/2017 por volta das 9h37min, ocorreu um acidente de trabalho onde o Sr. Manoel da Silva Kunz, assentador de tijolos da empresa ConstruObras Ltda, estava trabalhando sozinho no telhado de um edifício de seis andares e, ao terminar o serviço, verificou que sobraram 250 tijolos na laje. Em vez de levar os tijolos à mão para baixo, decidiu colocá-los dentro de um barril e descê-los com a ajuda de uma roldana fixada em um dos lados do edifício. Manoel desceu ao térreo, atou o barril a uma corda, voltou ao telhado, puxou o barril para cima e colocou os tijolos dentro dele, deixando-o suspenso no ar. Voltou para baixo, desatou a corda e segurou com força para que os 250 tijolos descessem devagar. Quando ele soltou a corda com o barril suspenso, foi içado pelo peso do mesmo a uma altura surpreendente apesar dos seus 80 kg. Continuou subindo rapidamente e, na proximidade do terceiro andar, bateu no barril que vinha em sua direção, o que provocou a fratura de crânio e de uma clavícula. Continuou subindo a uma velocidade ligeiramente menor, até que seus dedos ficaram prensados na roldana. Os tijolos caíram do barril e este ficou vazio. Agora, como seu peso era maior que o do barril, sua queda foi instantânea. Ainda sob o efeito das dores provocados pelo impacto do corpo sobre os tijolos, recebeu mais uma pancada do barril sobre as pernas, fraturando a perna esquerda.