ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO PELO HIV

ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO PELO HIV

Existem três aspectos importantes para o manejo clinico de pacientes com suspeita de HIV / AIDS, a saber: os exames para evidenciar a infecção pelo HIV, o diagnostico de AIDS e o estadiamento da doença.

A infecção pelo HIV é diagnosticada testando-se o sangue para (i) a presença de anti-HIV; ou (ii) a presença da proteína viral denominada antígeno p24 (consulte a seção anterior sobre a estrutura do vírus). Caso uma dessas apareça no sangue pela primeira vez, tem-se a evidencia de infecção por HIV. Os anticorpos aparecem geralmente em níveis detectáveis entre 3 e 4 semanas após a exposição ao vírus. As diretrizes do Reino Unido estipulam que o exame para HIV deve ser feito apenas com consentimento e que uma confirmação deve ser realizada pelo menos 14 dias mais tarde.

A classificação do CDC usada para definir os estágios da doença relacionada ao HIV.

Após a infecção pelo HIV, fases diferentes da doença podem ser observadas com os efeitos patogênicos progressivos do vírus, e estes foram moldados, pelo Center for Diasease Control, na calcificação do CDC. Para pacientes nos quais o tempo de exposição ao vírus pode ser claramente documentado, cada uma dessas fases pode ser progressivamente observada. Mais freqüentemente, os pacientes vão aparecer em fases posteriores, quando os sintomas surgirem (em geral, Grupo III ou acima). A infecção primaria pelo HIV é muito semelhante a uma síndrome de febre glandular, com sintomas tais como linfadenopatia, febre, mal-estar, erupção cutânea, dor de garganta e dores articulares. A soro-conversão após a exposição é o ponto no qual os anticorpos anti-HIV se tornam detectáveis. Agora está claro que essa fase inicial da doença está associada à perda em grande escala de células T CD4 quando ocorre uma replicação viral maciça. A carga viral aumenta (medida pela amplificação do RNA viral no plasma e quantificada como cópias de vírus por mL) e, então, cai quando aumentam os níveis de anticorpos. Pacientes assintomáticos do Grupo II apresentam baixa carga viral, altos níveis de anticorpos anti-HIV circulantes e uma contagem de células T CD4 dentro dos níveis normais. Essa fase pode persistir muitos anos (p. ex, 10 anos ou mais), e é o período no qual o tratamento antirretroviral com fármacos (ART) pode ser iniciado. A decisão de começar o ART é feita com base na alteração do equilíbrio entre a contagem de T CD4 e a carga viral. Normalmente, o ART é iniciado quando a contagem de T CD4 cai para 350x10 células de sangue e a carga viral começa a aumentar. Alguns pacientes também passam no Grupo III da infecção pelo HIV, ou são diagnosticados nesse, com aumento de pelo menos dois nodos extrainguinais na ausência de outras causas. Com a evolução da doença, os pacientes entram no estagio do Grupo IV. Inicialmente, isso pode envolver sintomas constitucionais e anormalidades hematológicas (perda de peso, úlceras na boca, alterações na contagem sanguínea), mas que na ausência de tratamento, podem evoluir para transtornos que definem a AIDS. A definição mais aceita de AIDS, usada no Reino Unido, na Europa e pela Organização Mundial da Saúde é que se trata de uma doença caracterizada pela presença de uma ou mais doenças indicadoras, que aparecem na ausência de outras causas de imunodeficiência. Algumas das doenças indicadoras mais habitualmente reconhecidas estão relacionadas abaixo. A maioria delas consiste em infecções oportunistas que aparecem quando a resposta imune mediada por células se torna deficiente. Nos Estados Unidos, tem havido um movimento para quantificar essa condição usando-se uma definição de AIDS que inclui imunossupressão grave, definida pela contagem de células T CD4 <200x10 células de sangue.

Exemplos de doenças indicativas de AIDS freqüentemente reconhecidas.

Infecção disseminada pó Mycobacterium avium ou Kansaii;

Pneumonia causada por Pneumocystis carinii;

Toxoplasmose cerebral;

Leucoencefalopatia multifocal progressiva;

Sarcoma de Kaposi em paciente com menos de 60 anos de idade;

Candidíase (afetando o esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões);

Criptosporidiose com diarréia persistente > 1 mês;

Infecção por citomegalovírus (em locais diferentes de fígado, baço e linfonodos);

Formas graves de infecção por herpes simples;

Anormalidades laboratoriais imunológicas da infecção por HIV.

O número absoluto de linfócitos T CD4 no sangue periférico mostrou ser o índice laboratorial mais útil de gravidade da doença na infecção pelo HIV. A contagem de células T CD4 é determinada por meio de citometria de fluxo diretamente no sangue total e é amplamente utilizada clinicamente. Os níveis em paciente assintomáticos são menores que nos controles pareados, e há um declínio progressivo durante os estágios da doença segundo a classificação do CDC, a menos que isso seja alterado pela introdução de ART altamente ativo. Em contraste, a contagem de linfócitos T CD8 não é afetada (valor de referencia de aproximadamente 600x10 células/L) nas fases iniciais da infecção pelo HIV, ou pode-se observar um aumento, provavelmente como parte da resposta antiviral. Nos estágios finais da doença, a contagem absoluta de CD8 começa a cair acentuadamente, mas isso não é considerado um marcador laboratorial útil. Não é apenas a contagem absoluta de células T CD4 que diminui após a infecção pelo HIV. As células T CD4 que estão presentes são menos capazes de responder funcionalmente (p. ex., pela proliferação ou produção de citosinas,) a antígenos reinoculados como o toxoide tetânico ou extrato de micobacterias.

Vários outros efeitos de vírus podem ser observados em células do sistema imune inato e adaptativo, mas eles têm pouca utilidade no acompanhamento da doença. Os linfócitos T CD4 e CD8 geralmente apresentam marcadores de ativação celular crônica (o que pode ter conseqüências importantes, pois isso desencadeia a replicação viral nas células CD4). O numero de células B não se altera, mas há um aumento policlonal generalizado nos níveis de imunoglobulina (hipergamaglobulinemia), com a evolução da doença afetando predominantemente as classes IgG e IgA. A exata etiologia dessa anormalidade das células B é desconhecida, mas o excesso de IgG produzido não é patógeno-específico