Análise de Acidente de Trabalho

[pic 1]              ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO	Número da Ocorrência (N.O.)
DADOS FUNCIONÁRIO
Empresa:
Nome / matricula:	Estado Civil:	Idade:	Sexo:
Endereço:	Bairro:	Telefone:
Função:	Tempo na função:	Setor de trabalho e ramal:	Trabalhador Aposentado: (    ) sim                 (    )  Não
Turno e horário de trabalho:	Unidade de Trabalho:
Chefia Imediata:
Assinatura do Funcionário:
COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE
Data do acidente:	Dia da semana:	Data atendimento:	Hora atendimento:
TIPO DE ACIDENTE
Típico sem Afastamento (     ) Típico com Afastamento (     )        ____ dias de afastamento	Trajeto com Afastamento (     ) Trajeto sem afastamento (     )   ____  dias de afastamento
PARTE DO CORPO ATINGIDA	NATUREZA DA LESÃO
[pic 2]		Crânio, face, pescoço		Contusão, Hematoma
	Coluna		Corte
	Dorso (costas)		Distensão
	Mãos		Choque elétrico
	Membros inferiores		Entorse
	Membros superiores		Escoriações
	Olhos		Amputação, esmagamento
	Partes Múltiplas		Ferimento corto contuso
	Pés		Perfuração
	Tórax abdômen		Queimadura: (     ) química  (    ) física
	Outros (especificar)		Outros (especificar)
AGENTE CAUSADOR (de acordo  a NBR 14280 quadro 04)
	Andaime, escada portátil			Portas, portões, janelas			Temperatura elevada
	Ferramentas		Entulho, sucata		Peça metálica ou vergalhão
	Cerâmica, azulejo e fórmica		Peça estrutural, piso ou parede		Madeira
	Prego		Maquina em movimento		Outros:
	Descarga ou corrente elétrica		Partículas volantes
	Fogo ou substancia química		Embalagens
AVALIAÇÃO MÉDICA
TRATAMENTO
CID:	Assinatura médico (a):
SEGURANÇA DO TRABALHO
Local do acidente:	Hora do acidente	Após _____ horas decorridas do inicio do trabalho
Descrição do acidente:
RESPONSÁVEL:                                                                                                          ASSINATURA:
Testemunha
Nome:	Telefone

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