Anamenese

ANAMNESE DE ENFERMAGEM

I. Informações Gerais

Nome do cliente:

S B N

Idade:

27

Sexo:

f

Raça:

branca

Estado Civil:

Médico:

Enf.:

Leito:

Queixa principal:

Alergias:

Dieta:

Altura/peso:

P

T

Nome e telefone de um ente querido:

Cidade em que reside:

Diagnóstico (de admissão e atual)

Condições de admissão:

Data: ____/____/_____        Hora:____:____

Acompanhado por:

Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

II. Fatores Predisponentes:

A. Influências Genéticas

1. Configuração familiar

Família de origem:

Família atual:

Sinais vitais: PA

2. História Médica / Psiquiátrica

a.   Cliente:

b.   Membros da família:

3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos do sexo, raça, aparência, como de  feitos   físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliação.

B. Experiências Pregressas

1. História cultural e social:

a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de

trabalho):

b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de

autocuidado):

c. Crenças e práticas religiosas:

d. Base educacional:

e. Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):

f. Relações com colegas/amizades: 

g. História ocupacional:

h. Padrão anterior de lidar com o estresse:

i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação atual:

C. Condições Existentes

1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):

a. Do ponto de vista teórico:

b. Do ponto de vista comportamental:

c. Justificativa:

2. Sistemas de apoio:

3. Atividade econômica:

4. Meios de produtividade/contribuição:

a. Emprego atual:

b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:

III. Evento Precipitante:

Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:

IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:

Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento

do cliente ou familiar:

V. Respostas Adaptativas:

A.  Psicossocial

1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):

(  ) leve

(  ) moderado

(  ) grave

(  ) pânico

(  ) calmo

(  ) amistoso

(  ) passivo

(  ) atento

(  ) hiperatividade excessiva

(  ) cooperativo

(  ) atenção alterada

(   ) "uma pilha"

(  ) não consegue concentrar-se

(  ) hipervígil

(  ) tremores

(  ) fala rápida

(  ) confuso

(  ) queixas somáticas

(  ) desorientado

(  ) temeroso

(  ) hiperventilando

(  ) despersonalização

(  )