FICHA DE ANAMENESE NA ENFERMAGEM

 FICHA DE ANAMENESE

Data: 04/05/2020

• IDENTIFICAÇÃO:

Nome: R.C.M.             Data de nascimento: 22/09/1959.        Idade: 60 anos

Sexo/Gênero: Masculino.        Cor/ Etnia: Pardo.         Estado Civil: Casado.

Profissão: Empresário.            Naturalidade : Manaus – AM.

Residência/ Endereço: Rua Desembargador Gaspar Guimarães.Bairro;Parque Dez de Novembro.    

Altura: 1,70 m.

Peso: 105 kg

IMC: 36,3

Medicação Atual: Losartana Potássica e Captopril.

• QUEIXA PRINCIPAL :

Tem hipertensão e gostaria de fazer check-up.

• HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):

Iniciou-se há 5 anos atrás, presença de cefaleia, calafrios e dispneia, foi diagnosticado com hipertensão arterial, mas a doença esta controlada.

• HISTÓRIA PATOLÓGICA PROGRESSIA ( HPP):

  - Malária.       - Colesterol.     - Nega Transfusão.

 - Catapora.        - Sedentário.   - Nega Alergia.

• HISTÓRIA FISIOLÓGICA ( HF):

Parto normal domiciliar atermo, puberdade aos 12 anos ( desenvolvimento), a primeira relação sexual aos 15 anos.

• HISTÓRIA SOCIAL ( HS):

O paciente mora com a esposa e seus 3 filhos; convívio harmonioso; saneamento básico;  alimentação anormal ; não faz dieta, mas não ingere alimentos gordurosos com frequência, as vezes a comida em casa possui mais sal do que deveria. O paciente relata ser tabagista; fuma 8 cigarros por dia; consome bebida alcoólica 2 vezes por semana. Nega fazer uso de drogas ilícitas; não costuma fazer caminhada ou qualquer outro tipo de exercício; para o seu bem estar procura ler livros e ver séries. Religião Católica e possui rotina estressante.

• HISTÓRICO FAMILIAR ( HF):

Possui histórico familiar de hipertensão arterial, colesterol alto e cardiopatias. Possui um irmão com hipertensão. Sua mãe faleceu de infarto aos 88 anos, após uma cirurgia para corrigir o estreitamento dos vasos sanguíneos do coração. Não há histórico familiar de doença renal, diabetes, doença cerebrovascular ou morte súbita. Além da hipertensão arterial, possui diagnóstico de colesterol alto, hérnia de disco e aumento da próstata. Relata alguns esquecimentos e sono interrompido.

• HIGESTÃO HIDRICA ( HH):

Costuma tomar 1 litro de agua por dia;  Diurese presente 3 vezes ao dia; Evacuação presente 1 vez ao dia.

EXAME FISICO:

CABEÇA: Cabelo limpo, ausência de dor a palpação; ausência de edemas ou feridas e sem presença de alopecia;.

OLHOS: Corados, simétrico, ausência de dor ocular, sensação de coceira ou queimação, porém à presença de lacrimejamento no início e no final do dia, diminuição da acuidade visual, hipermetropia e possui sensibilidade a luz.

BUCAL: Dentes brancos, faz uso de prótese dentária, língua escovada, ausência de cárie, ferida, estomatite, e  halitose.

PESCOÇO: Mobilidade da traqueia e ausência de linfonodos.