Anotação De Enfermagem

Perdas fetais

Precoce -menos de 20 semanas de gestação.

Intermediaria: 20 a 27 semanas de gestação.

Tardia: 28 semanas ou mais de gestação.

-Material Usado na Sondagem de Alivio:2 pacotes e gases,sonda 08e 09 .xilocaina,luva 7,5 e procedimento pvpi tópico.

Urina Tipo I-Assepsia local, desprezando-se o primeiro jato de urina, colhendo-se o jato médio..

(proteinúria) Amostra de urina de 24 horas- 1º dia – 7 h da manhã: Urinar e descartar a amostra. O paciente então colhe toda urina nas próximas 24 horas.(as amostras colhidas devem ser mantidas refrigeradas).

2º dia – 7 h da manhã: o paciente urina e junta toda esta urina com aquela previamente colhida. E leva até o laboratório todo volume que foi recolhido.

Urocultura-Fazer a limpeza da região genital com aguá e sabão e desprezar o primeiro jato , e depois fazer no potinho sem contamina-lo..

Decúbito dorsal ou supina-(pessoa que deita com a barriga voltada para cima).

Decúbito ventral ou prona-(pessoa que deita de bruços).

Decúbito lateral-(esquerdo ou direito).

Posição de Trendelemburg-(variável da supina, onde a parte superior do dorso e abaixada e os pés são elevados numa angulação de 10° a 15°).

Posição de Fowler-(variável da supina, porém a cabeceira é elevada a um angulode 45° a 60° e os joelhos são ligeiramente elevados).

Posição de Sims-(similar a posição lateral, mas o peso do paciente é colocado no ilíaco anterior, úmero e clavícula).

Anotação de Enfermagem

Paciente acamado ou mantendo repouso no leito em decúbito dorsal ,apresenta-se confusa,sonolenta,verbalizando,consciente,orientada,afebril,normocárdio,eupnéico,mantendo jejum ,devido ?aceitou a dieta oferecida, mantendo acesso venoso salinizado ou avp em mse ou d ,com soroterapia, mamas flácidas com presença de colostro,útero contraído presença de incisão cirurgica em região supra-púbica limpa e seca com ou sem curativo ocluso ,presença de dreno ou SVD aberta drenando 200 ml de diureses aspecto amarela clara,eliminações, diureses e fezes ausentes ou presentes ,queixando de? Sem queixas, aferido ssvv.. e feito dextro ..mg/dl ..instalado soroterapia em BI..ml/hr?,deambulando pelo corredor ou quarto,apresenta se sudorese,hiportermia,tontura,náuseas,vômitos,apresentou lipotimia no banho,realizado banho no leito ou de aspersão com ou sem ajuda da enfermagem em cadeira de banho ,realizado massagem uterina ,loquios ++/3 sem presença de coágulos ,encaminhado paciente para exame de ultrasson,raio-x deambulando ou cadeira de rodas com ajuda da enfermagem .Recebeu alta hospitalar, acompanhada de cadeira de rodas ou deambulando com ajuda da enfermagem ,entregue os exames ....orientada ...

Outros Exemplos:

Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); • Aceitação da dieta (total ou parcial); • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); • Dieta zero (cirurgia ou exames); • Necessidade de auxílio ou não; • Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); • Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor); • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários); • Quantidade (pequena, média, grande); • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); • Via de eliminação (reto, ostomias); • Características (coloração, odor, consistência, quantidade); • Queixas.

Consciente, confuso, Calmo ou agitado, Hidratado ou desidratado, Hipocorado ou corado,

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão. Extremidades frias ou aquecidas. Acamado ou em repouso no leito, Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda. Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos Acianótico ou cianótico.Normotenso, hipotenso ou hipertenso .Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico.Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C).Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere.Anotar se mantém venoclise.Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E.Anotar se paciente mantém catéter ou máscara de oxigênio ou está em nebulização continua.Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem.Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.Anotar se paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções.

Do Recem-nascido:

Recem nascido apresentando-se em berço comum, mantendo pulseira de identificação com sono tranquilo, fontanelas normotensas, abertura ocular espontanea, alimentação exclusiva em seio materno com boa aceitação e livre demanda, pele corada, mucosas hidratadas, reflexos neurologios presentes, padrão respiratória abdominal, evacuação meconial presente e diurese presente sem alterações, perineo integro. Coto umbilical gelatinoso, sem secreção. Mãe cuidadosa.

PASSO A