Anotações De Enfermagem

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Como fazer:

1- Nível de consciência e comportamento:

a) Consciente

-Sonolento, orientado, verbaliza, com dificuldade / não verbaliza, responde a estímulos, confusão mental, agitação psicomotora.

b) Inconsciente

-Comatoso

-Coma ( Glasgow)

2- Aparência:

-Pele ( pálido, corado, rubor, icterícia) petéquias, exantemas, prurido.

-Pupilas ( miose, midríase, anisocóricas, isocóricas), mucosas, unhas.

-Abdomen ( distenção, sensibilidade, pirose, eructação)

-Tórax ( respiração, tosse, dor)

3- Alimentação:

-Recusa alimentos

-Por S.N.G ( estase gástrica, dieta enteral, gavagem)

-Com auxílio

-Jejum

4- Movimento:

-Restrito ao leito

-Deambulando com auxílio

-Paraplegia ( MMII)

-Hemiplegia ( MMSS e II de um lado só)

-Tetraplegia ( MMSS e II)

-Hemiparesia

-Aspecto MMII e SS ( coloração, atrofias, drenos, cateteres)

5- Drenos:

-Tipos

-Quantidade drenada, aspecto

-Curativos – aspectos, evolução e tamanho

6- Aparelho Urinário e Fecal

-Sonda vesical ( débito urinário, aspecto)

-Diurese espontânea

-Incontinência urinária

-Diarréia – odor – consistência

-Constipação

-Uso de fraldas

7- Intercorrências:

-Sangramento

-Crise convulsiva

-P. C. R

-Reação transfusional, alérgica, medicamentosa

-Queda de nível

8- Particularidades e exames:

-Queixa do paciente

-Alterações dos sinais vitais

-Encaminhamento para exames

-Verificação de preparo para exames

(jejum, tricotomia, lavagem...)

-Preparo para cirurgias

9- Cuidados e procedimentos

-Curativos ( aspecto, exsudato) tipo

-Mudança de decúbito

-Úlceras de pressão

-Sentado fora do leito

-Banho ( aspersão, leito)

-Higiene oral (solução)

-Uso de oxigênio ( máscara, cateter, respirador)

início e fim de turno

-Alterações em A.V.P ( nº de tentativas, jelco)

-Soroma, flebite, hiperemia