Curva de perna congênita (PTC)

Pé torto congênito (PTC)

-Ao nascimento. Com o tempo torna-se mais grave, de difícil tratamento, causando deformidade geral do esqueleto. Um dos defeitos congênitos mais comuns do pé.

-Deformidade complexa que inclui alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, ou seja, dos músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos.

-Bilateral em 50% dos casos. Na prática, unilateralidade é mais rara e quando ocorre predomina à direita.

-2 meninos: 1 menina.

-Encurtamento muscular grave. Depende da gravidade do caso.

-1/1000 nascidos vivos.

-Equino do retropé, varo do calcâneo, adução e supinação do mediopé e antepé cavo.

-Causas: genética (ocorrência é 17x maior em parentes de primeiro grau, 6x maior em parentes de segundo grau e aproximadamente igual à da população geral quando parentes de terceiro grau), posição intra-uterina (causa principal. Criança apoiada no pé até o nascimento), displasia precoce, amniocentese precoce, oligodrâmnio (especialmente entre 11ª e 12ª semana de gestação. Entre a 8ª e a 10ª semanas após a concepção, o pé passa por um estágio fisiológico que lembra o PTC maduro, sugerindo, então, que, provavelmente, existe uma parada no desenvolvimento, que impediria o curso normal de correção espontânea da deformidade).

-Classificação:

-Pé torto equinovaro ou talipes equinovarum (90% dos casos, clássico).

-Talus verticalis. Difícil de tratar (mais grave). Ocorre em patologias sindrômicas.

-Pé calcâneo valgo. 5% da população. De fácil tratamento.

-Postural: pé flexível. Correção com manipulação ou algumas trocas de gesso é suficiente.

-Verdadeiro: deformidade mais acentuada, pouco flexível. Tratamento conservador.

-Teratológico (sindrômico): rigidez, associação com síndromes, dificuldade de correção (resistência ao tratamento), altas taxas de recidiva.

-Idiopático ocorre em crianças sem alterações subjacentes que justifiquem o quadro e não se resolve de forma espontânea.

-Neurológico: associado à mielomeningocele. Geralmente rígidos e muito resistentes ao tratamento. Hipótese de que a deformidade seja secundária a anormalidades neurogênicas, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé seria responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura, sendo comparável a uma forma limitada de artrogripose.

-Anatomia: PTC é resultado do somatório entre o mau alinhamento dos ossos, alteração da conformação óssea e concomitante retração das partes moles. O osso que apresenta maior deformidade é o tálus, que tem seu colo encurtado e sua superfície medial diminuída. A posição do tálus em relação ao tornozelo é motivo de controvérsia: é descrita tanto como neutra, como rodada medialmente ou lateralmente. Cahuzac et al, concluíram que o enlage cartilaginoso do tálus está em rotação medial tanto no pé normal como no PTC, entretanto, no pé torto o ângulo é menor (28o versus 38o). O navicular e o calcâneo estão deslocados medial e plantarmente em relação ao tálus. O cubóide está deslocado medialmente em relação ao calcâneo e o tornozelo encontra-se em eqüino.

-Clínica: exame acurado de quadris devido à possibilidade de associação com displasia de desenvolvimento. O PTC é caracterizado pelo eqüino do retropé, varo (ou inversão) da articulação subtalar, cavo (flexão plantar do antepé em relação ao retropé) e aduto (do antepé em relação ao mediopé). Essas deformidades não se corrigem passivamente. Numa criança com PTC unilateral, o pé é menor, a perna é levemente mais curta e tem menor diâmetro que a contralateral. O encurtamento ocorre na tíbia em 89% dos casos e no fêmur em 43%. Torção tibial interna presente concomitante com o crescimento, estando sempre associada em menor ou maior intensidade. Realizar exame neuromuscular devido a descrição de casos associados com hipoplasia ou terminação precoce da artéria tibial anterior.

-Diagnóstico:

-Intra-útero. USG (pré-natal). Maioria das vezes nasce sem diagnóstico devido ao reduzido número de consultas pré-natais.

-Definir o postural.

-Exames complementares. Radiografia (pouco ajuda após nascimento. Útil em ciranças maiores para confirmar correção, ajudar na identificação de deformidades residuais, principalmente após tratamento conservador e para direcionar o tratamento cirúrgico, quando indicado), USG.

-No recém-nascido o diagnóstico é clínico.

-Tratamento: manter o pé plantígrado (pisar com planta do pé), indolor, flexível, com força e passível de uso de calçados comuns. Avisar a família (caso grave. Tratamento nem sempre tem sucesso, pode haver recidiva, possibilidade de cirurgia. Cirurgia às vezes evolui com necrose).

-Método de Ponseti (conservador): manipulação, gesso, tenotomia do tendão de Aquiles.Primeiro gesso após diagnóstico. Manipular→segurar por 10 minutos→engessar na posição que conseguir segurar. Uma semana após, tentar manipular novamente e colocar novo gesso na nova posição alcançada. 2-3 meses de gesso em média para atingir a normalidade. Após tirar o gesso, mãe é ensinada a fazer massagem, para evitar recidiva. Com a técnica não cirúrgica acredita-se na capacidade de produzir deformação plástica e alongamento das estruturas contraturadas, de forma progressiva, mediante as propriedades viscoelásticas inerentes ao tecido conjuntivo. A manipulação seguida de gesso deve ser feita de forma seriada e é sempre o tratamento inicial, existindo tendência de reservar o tratamento cirúrgico às deformidades residuais.

-Tala de Denis Browne: usada após tirar gesso à noite ou durante todo dia.

-Cirúrgico: duas técnicas (Cinccinati e Villadot). Técnica mais usada é a de Cinccinati: incisão medial no pé+redução dos ossos deformados +fixação com pino. Villadot: incisão contorna todo o pé (do mediopé até retropé)+redução de ossos+fixação+tenotomia.

-Advertência: o ortopedista deve ter em mente, e sempre orientar os pais, que mesmo um pé corretamente tratado nunca será um pé absolutamente normal, permanecendo de tamanho menor e quase sempre associado