Descrição do Histórico de Enfermagem

Descrição do Histórico de Enfermagem

Paciente LVF, 61 anos, do sexo feminino, casada, dois filhos, professora (não ativa profissionalmente), encontra-se no leito com história de HAS,DM,DLP,POT de RVM, foi admitida na UTI após sofrer o seu primeiro infarto, apresenta histórico familiar de Hipertensão e Diabetes , somente fazia uso de medicamento para Hipertensão, pois desconhecia que era Diabética, hábitos alimentares saudáveis, sono e repouso normais. Não é tabagista, não é elitista, não perde noite, fazia caminhada, mas parou de fazer 2 meses antes do Infarto, encontra-se cursando Glasgow 15, de acordo com seu nível de consciência, evolui lúcida, orientada, responde a estímulos verbais, deambulando, hipotérmica, normotensa, normocárdica, eupnéica.

1. Exame Físico

Ao exame físico: possui crânio simétrico, couro cabeludo íntegro, mucosa ocular integra e corada, pupila isocórica, fotorreagente, esclerótica anictérica, mucosa oral hidratada, arcada dentária completa, nariz e ouvidos íntegros, pele com turgor e elasticidade diminuída, gânglios cervicais impalpáveis, tórax simétrico,com incisão cirúrgica na região external, limpa, ausculta pulmonar com MV + e bem distribuído, Apresenta bulhas cardíacas normo fonéticas rítmicas, mamas flácidas, abdômen globoso, indolor e flácido a palpação , eliminações normais, genitália íntegra, úlcera de pressão de grau II na região sacral, bordas regulares, presença de tecido desvitalizado (esfacela) no centro, extremidades aquecidas e bem oxigenadas. Faz uso de acesso periférico MSD, para soroterapia e administração de medicação. Realizou ECG, e exames laboratoriais, teste de glicemia que indica níveis glicêmicos elevados. Faz uso das seguintes medicações: Liquemine ,Captropil e Maxcef. SSVV: T=34,6°C, FC= 80 bat/min, FR= 20inc/min, PA = 130 x 70 mmHg.

1. Exames solicitados

O médico suspeitando de um ataque cardíaco baseando-se nos sintomas, na história clínica e nos fatores de risco para a doença coronariana, solicitou os seguintes exames para confirmação do diagnóstico.

Eletrocardiograma (o ECG): mostra o ritmo e frequência do coração, incluindo as alterações típicas do infarto.

Exame físico detalhado, com atenção especial para seu coração e pressão sanguínea.

Exames de sangue com dosagem das enzimas cardíacas, que são liberadas no sangue quando o músculo do coração é lesado (CPK, CKmb, DHL, TGO e Troponina),

Ecocardiograma: mostra as condições do músculo e das válvulas do coração.

1. Medicamentos Prescritos

Fundamentação Teórica do Caso ou Doença

O IAM, conhecido popularmente como ataque cardíaco, ocorre quando as artérias que suprem de sangue a parede do coração – as artérias coronárias – se entopem de repente, em geral por um pequeno trombo (coágulo sanguíneo). Estes coágulos sanguíneos normalmente se formam dentro das artérias coronárias já estreitadas pela arteriosclerose, um problema no qual placas de gordura ficam aderidas ao longo das paredes internas dos vasos sanguíneos.

Anatomia

Fisiologia

        

1. SAE

1. PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 01

T=34,6°C

NHB AFETADA - Regulação Térmica

DIAGNÓSTICO DA NANDA

Hipotermia – caracterizado por redução da temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais e pele fria, relacionado a exposição ao ambiente fresco ou frio e inatividade.

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Fazer Verificação da Temperatura de 4/4h.

Justificativa: Para assegurar precisão nos dados.

1. Manter ambiente e paciente aquecido.
2. Justificativa: Aquecer a superfície do corpo.

1. Aplicar camadas de roupas secas e cobertores levemente colocados sobre o paciente.
2. Justificativa: Reter o calor do corpo próximo à pele.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 02

1. Úlcera de pressão de grau II na região sacral, bordas regulares.

1. NHB AFETADA
2. Integridade Cutânea

1. DIAGNÓSTICO DA NANDA
2. Integridade da Pele Prejudicada –caracterizado por rompimento de superfície da pele (epiderme), destruição de camadas de pele (derme), relacionado a fatores mecânicos (pressão, contenção), extremos da idade, sensibilidade alterada, circulação alterada, alterações no turgor ( mudanças na elasticidade).

1. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
2. Fazer Mudança de Decúbito.
3. Justificativa: Aliviar a pressão e restaurar a circulação.

1. Realizar Trocas de Curativos .
2. Justificativa: Proteger a ferida.

1. Colocar Colchão Caixa de Ovo .
2. Justificativa: Manter o fluxo capilar.

1. Enxaguar e secar bem a pele .
2. Justificativa : Retirar resíduos químicos e umidade da superfície.

1. Manter posição de Fawler 30°.
2. Justificativa: Prevenir a força abrasiva, que é um efeito que movimenta camadas de tecido em direção oposta umas das outras, situação essa que ocorre quando os pacientes escorregam no leito em posição inclinada.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 03

1. PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 03
2. Incisão cirúrgica na região external

1. NHB AFETADA
2. Integridade Cutânea

1. DIAGNÓSTICO DA NANDA
2. Integridade da Pele Prejudicada –caracterizado por rompimento de superfície da pele (epiderme), destruição de camadas de pele (derme), relacionado a fatores mecânicos (cirurgia).

1. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Realizar Trocas de Curativos .
2. Justificativa: Proteger a ferida.

1. Verificar a área da incisão e o curativo devido à drenagem
2. Justificativa: proporcionar dados sobre a perda sangüínea.

1. Avaliar a intensidade de dor do paciente, sua localização e características.
2. Justificativa: indicar a necessidade de analgesia.

1. Manter as laterais da cama erguida, a menos que esteja sendo oferecido cuidado direto.
2. Justificativa : garantir a segurança.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 04

1. PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 04
2. Acesso periférico MSD
3. NHB AFETADA
4. Segurança física

1. DIAGNÓSTICO DA NANDA
2. Risco de Infecção- relacionado a fatores por procedimentos invasivos.

1. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Limpar o orifício de entrada com gaze e álcool.
2. Justificativa: Remover microrganismos colonizadores.

1. Observar a presença de sangue na sonda próximo ao cateter IV ou ao dispositivo de inserção.
2. Justificativa: Certificar-se de que o cateter está na veia.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 05

1. PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 05
2. (DM) - Diabetes Mellitus
3. Níveis glicêmicos elevados - HGT

1. NHB AFETADA
2. DIAGNÓSTICO DA NANDA
3. Complicação potencial:
4. Hiperglicemia
5. Hipoglicemia

1. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Fazer Verificação da glicemia duas vezes ao dia .
2. Justificativa: Para obter o controle ideal da glicose sanguínea.

1. Solicitar Acompanhamento de Serviço da Nutrição.
2. Justificativa: para o controle da ingesta calórica total.

1. Observar os membros inferiores.
2. Justificativa: verificar o fluxo sanguíneo dos pés.

PROBLEMA DE ENFERMAGEM - 06