Hemorragia Digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR FÍSTULAS SIMULTÂNEAS AORTO-DUODENAL E AORTO-SIGMOIDEANA EM PACIENTE COM ENDOPROTESE AORTO-BIFEMORAL – RELATO DE CASO.

RESUMO:

        

        As fístulas aorto-entéricas consistem na comunicação direta e anormal entre a luz aórtica e o interior do trato gastrointestinal. Podem ser classificadas em primarias quando nao possuem antecedentes de cirurgia da aorta abdominal ou secundarias quando ocorrem, geralmente, após correcao de aneurisma de aorta abdominal.  Os autores relatam o caso de um paciente com duas fístulas aorto-entéricas secundarias com evolucao e apresentacao atipica após colocação de endoprotese aortobifemoral para tratamento de aneurisma de aorta aneurisma.

ABSTRACT

The aorto-enteric fistulas consist of direct communication between the aortic lumen and the interior of the gastrointestinal tract. Can be classified as primary, if there is no history of previous abdominal aortic surgery, or secondary, when occurs, usually, after correction of abdominal aortic aneurysm. The authors report a case of a patient with two secondary aorto-enteric fistulas, with atypical presentation and evolution after endo aortobifemoral graft for treatment of aortic aneurysm.

Palavras-chave: aneurisma de aorta abdominal, fistula aorto-enterica, endoprotese de aorta, hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baixa.

Key words: abdominal aortic aneurism, aortoenteric fistula, aortic endoptothesis, upper digestive bleeding, lower digestiv bleeding.

INTRODUCAO

A Fístula Aorto-Entérica (FAE) é uma comunicação entre a aorta abdominal e uma alça intestinal. Ocorrem numa incidencia entre 0,6 e 2,4%. após cirurgias de aorta abdominal (1,2).

Podem ser classificadas em primarias quando nao há antecedentes de cirurgias da aorta abdominal, ou secundarias se ocorrem após correção de aneurisma de aorta abdominal (3).

        O duodeno é a sede destas fistulas na maioria dos casos (78%), que ocorrem na terceira e quarta porções. Outras localizações são também descritas: jejuno, íleo, cólon, estômago, apêndice cecal e reto (4).

        A FAE secundária surge como complicação tardia de cirurgias de aneurismas da aorta abdominal e  by-passes aorto-aórtico, aorto-ilíaco e aorto-femural, podendo se manifestar meses ou mesmo anos após. Apresenta taxas elevadas de mortalidade(1,2,5).,        

        Manifesta-se como hemorragia digestiva, sob a forma de hematemeses, melenas ou hematoquezia, podendo surgir como um sangramento maciço com repercussoes hemodinamicas graves ou como perdas saanguíneas intermitentes de pequena quantidade. Pode apresentar-se ainda  com quadro séptico, se existe infeccao da prótese. Os pacientes referem dor abdominal ou lombar, mal-estar geral e, por vezes. febre, nao sendo possivel palpar na maioria dos casos massa abdominal ou auscultar sopro (6,7)

          A TC abdominal contrastada em fase arterial é o melhor método diagnóstico, sendo superior à angiografia (6,7),.

        O tratamento da FAE é eminentemente cirúrgico, com reconstrução vascular extensa com próteses fixadfas com suturas não-absorvíveis e cobertas por peritoneo. Também pode-se lançar mão de próteses endovasculares (8).

        Tivemos a oportunidade de operar no Hospital Regional do Vale do Paraíba um paciente com duas fístulas aortodigestivas simultâneas, para duodeno e cólon sigmóide, com diagnóstico tomográfico prévio. A peculiaridade e raridade do caso motivaram esta publicação.

RELATO DE CASO:

        GBS, masculino, 60 anos, antecedente de correção de aneurisma de aorta abdominal com endoprótese aortobifemoral há 4 meses. Deu entrada no HRVP transferido da Santa Casa de Misericórdia de Cruzeiro com quadro de mal estar, febre e relato de episódios esporádicos de hematêmese , com relato de um episódio de choque hipovolêmico há 15 dias.

        Apresentava-se com estado geral regular, descorado, desidratado, taquicárdico. Abdome globoso, RHA +, indolor à palpação, pulsos cheios palpáveis. PA 120/80 mmHg, FC – 105 bat/min.

        Trouxe TC de Abdome que demonstrava extravasamento do contraste iodado próximo à parede posterior da artéria ilíaca comum direita. O saco aneurismático mantinha relação íntima com a 3ª e 4ª porção duodenal. Presença de coleção gasosa  interposta  entre  o stent - e o cólon sigmóide, o que levou à conclusão diagnóstica (figura 1).

O paciente foi operado, sendo encontrado durante a exploração uma comunicação entre a capa aneurismática e a 3ª porção duodenal( Figuras 2) com sangramento local do tipo endoleak tipo II de artéria lombar que foi ligada com resolução imediata da hemorragia.  Constatou-se ainda aderências em cólon sigmóide, que após desfeitas revelou orifício fistuloso, no momento tamponado, da capa aneurismática para aquele segmento do cólon. Procedida à lavagem e fechamento da capa do aneurisma. rafia de duodeno em dois planos  e sigmoidectomia  a Hartmann com colostomia terminal em flanco esquerdo. Paciente evolui bem em pós operatório, recebendo alta no 15ºPO.