A HEMORRAGIA DIGESTIVA

                Problema 3

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Hemorragia digestiva alta (HDA): aquela que se origina do trato digestório, até o ângulo de Treitz. Por sua vez, a HDA foi subdividida nas formas não varicosa e varicosa.

        O sangramento  do TGI pode apresentar-se de 5 maneiras: Hematêmese (vômitos de sangue vivo ou material com aspecto em borra de café), Melena (eliminação de fezes negras e com odor fétido), Hematoquezia (passagem de sangue vermelho vivo ou marrom pelo reto), Hemorragia digestiva oculta (pode ser identificada na ausência de sangramento franco, por um teste de sangue oculto nas fezes ou pela presença de deficiência de ferro).

FONTES DE HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL

• DOENÇA PÉPTICA: representam a causa mais frequente de HDA (50% dos casos) e uma proporção crescente é decorrente do uso de AINES. Além das manifestações clinicas, as características de uma ulcera na endoscopia fornecem informações importantes para o prognóstico.

MANEJO: Um terço dos pacientes com sangramento ativo ou um vaso visível sem sangramento apresentam hemorragia adicional que exige cirurgia de urgência, quando tratado de maneira conservadora. Esses pacientes beneficiam-se claramente da terapia endoscópica com eletrocoagulação bipolar, sonda térmica, terapia com injeção ou clipes com redução do sangramento. A infusão constante intravenosa de alta dose de inibidor de bomba de prótons (IBP) destinada a manter o pH intragástrico > 6 e aumentar a estabilidade do coagulo, diminui o sangramento.

• LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS: a historia clássica observada inclui vômitos e náuseas ou tosse que antecedem a hematêmese principalmente no paciente alcoolista. O sangramento a partir dessas lacerações, que em geral se localizam na porção gástrica da junção gastresofágica, estanca espontaneamente em 80% a 90% dos casos.

MANEJO: a terapia endoscópica é indicada para as lacerações com sangramento ativo. A terapia angiográfica com embolização e intervenção cirúrgica com sutura da laceração raramente é necessária.

• VARIZES ESOFÁGICAS: apresentam o pior prognostico dentre as principais causas de HDA.

MANEJO: a terapia endoscópica para um sangramento agudo e endoscopias repetidas para erradicar as varizes esofágicas diminuem sobremodo a recorrência de sangramento e mortalidade. A ligadura é a terapia endoscópica de escolha para varizes esofágicas porque comparta menos taxas de recorrência de sangramento, mortalidade, menos complicações locais  e exige menor numero de sessões de tratamento para atingir a erradicação. A terapia profilática com antibióticos  também é recomendada aos pacientes com cirrose  concomitante à HDA. A longo prazo demonstrou-se que o tratamento com beta-bloqueadores não seletivos diminui o sangramento recorrente por varizes esofágicas. Nos pacientes que apresentam sangramento persistente, apesar da terapia endoscópica e clinica, recomenda-se um tratamento mais invasivo com a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular.

• GASTROPATIA EROSIVA HEMORRÁGICA (GASTRITE): refere-se a erosões e hemorragias subepiteliais visualizadas durante uma endoscopia. São lesões da mucosa e por isso não provocam hemorragia significativa. Ocorrem em vários contextos clínicos, dos quais os mais importantes são o uso de AINEs, ingestão de álcool e estresse.

MANEJO: profilaxia farmacológica.

• OUTRAS CAUSAS: duodenite erosiva, neoplasias, fistulas aorta entéricas, lesões vasculares e etc.

1. Definir a Fisiopatologia da Cirrose bem como sua classificação clinica e diagnóstico.

        Independentemente da causa, as características patológicas da cirrose consistem no desenvolvimento de fibrose até distorção da arquitetura hepática com formação nodular do tipo regenerativo. Isso resulta na diminuição da massa hepatocelular, do fluxo sanguíneo e, assim sendo, de sua função.

        O uso crônico e excessivo de álcool pode causar vários tipos diferentes de hepatopatia crônica, incluindo esteatose hepática alcoólica, hepatite alcoólica e cirrose alcoólica.

        A fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou periportal. Quando a fibrose alcança um determinado grau, ocorre ruptura da arquitetura normal do fígado e substituição de células hepáticas por nódulos regenerativos. Na cirrose alcoólica, os nódulos tem habitualmente um diâmetro < 3mm recebendo portanto o nome de cirrose micronodular.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Como hemorragia digestiva baixa (HDB) considera-se o sangramento agudo consequente à lesão situada distalmente ao ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal). É menos freqüente que a hemorragia digestiva alta em proporção de 15 para 75% e, habitualmente, é de menor intensidade. É mais freqüente em indivíduos idosos, com média de idade ao redor dos 60 anos. Cessa espontaneamente em 48 horas em cerca de 90% dos casos. No entanto, mortalidade específica de até 20% pode ser observada em algumas séries. Em 8 até 12% dos pacientes com HDB, a origem do sangramento não será demonstrada apesar de investigação diagnóstica exaustiva. A intensidade do sangramento na HDB compõe amplo espectro: desde a passagem de fezes formadas entremeadas por sangue vivo até franca enterorragia associada a sinais de instabilidade hemodinâmica, tais como palidez, taquicardia, extremidades frias e hipotensão. A perda sanguínea deve ser estimada pela avaliação da quantidade eliminada com as fezes, da ocorrência, freqüência ou intensidade de episódios de hipotensão, pela variação no hematócrito e pela resposta hemodinâmica à reposição volêmica. Ainda que a distinção entre pacientes que sangram moderadamente ou de forma grave seja difícil, é possível diferenciar adequadamente os que sangram em pequena quantidade daqueles que sangram maciçamente. Os pacientes que sangram em pequena quantidade, geralmente, o fazem de forma intermitente (ou crônica), de maneira que a necessidade de internação não se justifica por via de regra. Para esses pacientes, suspeitas diagnósticas de afecção orificial, pólipo distal ou ainda o câncer do reto atingirão altos índices de acerto. Os pacientes que sangram moderadamente têm como principal característica clínica a possibilidade de “tolerar” investigação diagnóstica por vezes de maior complexidade e morosidade (que será detalhada adiante), após preparo intestinal adequado e, não raramente, constituída por mais de um exame específico. Por outro lado, os pacientes com HDB do tipo maciço exsangüinarão se conduta médica acertada não for imediatamente instituída; a referida mortalidade associada a essa afecção advém desse subgrupo de pacientes. O diagnóstico diferencial da HDB figura no quadro 7. A doença diverticular representa a causa mais freqüente de hemorragia digestiva baixa em adultos e pode corresponder a até 40% dos casos. No quadro 8, figuram as causas de HDB de acordo com o grupo etário. A abordagem diagnóstica e terapêutica da HDB a ser realizada no paciente eleito para internação hospitalar deve ser realizada em regime de terapia intensiva ou semi-intensiva. O primeiro passo é a ressuscitação: após estabelecimento de via periférica segura e calibrosa para a reposição volêmica, esta é iniciada habitualmente com solução cristalóide e precedida por obtenção de amostra de sangue para tipagem sanguí- nea e dosagem de hematócrito e coagulação. A monitorização da diurese através de sondagem vesical está recomendada. Classicamente, no próximo passo o médico socorrista deve solicitar ou realizar a sondagem nasogástrica diagnóstica. A obtenção de efluente bilioso e sem sangue tem alto valor preditivo negativo, sendo capaz de afastar origem gástrica ou duodenal para o sangramento. No entanto, freqüentemente o lí- quido drenado não é bilioso, o que indica que a avaliação do segmento pós-pilórico não pôde ser realizada. Como resultado e diante da larga disponibilidade da endoscopia digestiva alta em virtualmente todos os centros médicos, acreditamos que a etapa mais correta seja a realização desse exame rotineiramente, dispensando-se a sondagem nasogástrica diagnóstica.