Modelo CAT

Comunicação de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente

Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública

2- Tipo de CAT

Inicial Reabertura Comunicação de óbito

I - EMITENTE

Empregador

3 - Razão Social / Nome: Retífica de Motores Ltda.

4- Tipo

CGC/CNPJ CEI CPF NIT

223665985621-25 5- CNAE

52.12-5 6 - Endereço - Rua/Av.

Avenida Santa Luzia

Complemento

Indústria Bairro

Amarílis CEP

13.213.085 7 - Munícipio

Patos de Minas

8 - UF

MG 9 - Telefone

(11)4525-3695

Acidentado

10 - Nome : Mauro da Silva

11 - Nome da mãe: Maria de Fatima da Silva

12 - Data de Nascimento: 15/07/1977 13 - Sexo:

Masculino

Feminino 14 - Estado Civil:

Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro

Ignorado

15 - CTPS - Nº / Série / Data de Emissão.

030469 00658 02/12/2011 16 - UF

MS 17 - Remuneração Mensal: R$1.080,00

18 - Carteira de Identidade (RG) 256.958.968 Data de Emissão 02/06/2005 Órgão Expedidor SSP 19 - UF

MS 20 - PIS / PASEP / NIT 2265489315-1

21 - Endereço - Rua / AV : Avenida Ulisses Guimarães

Bairro

Vila São João CEP

13.295.00 22 - Munícipio

Patos de Minas

23 - UF

MG 24 - Telefone

(11) 4496-4441

25 - Nome da Ocupação

Torneiro mecânico 26 - CBO (consulte CBO)

Torneiro mecânico

27 - Filiação à Previdência Social

Empregado Tra.Avulso Seg. especial

Médico Residente 28 - Aposentado

Sim Não 29 - Áreas

Urbana Rural

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quebra de página

Acidente ou Doença

30 - Data de Acidente

22/02/2013 31 - Hora do Acidente

11:00 32 - Após quantas horas de trabalho?

3 horas 33 - Tipo

Típico

Doença

Trajeto 34 - Houve afastamento?

Sim

Não

35 - Último dia trabalhado:

22/03/2013 36 - Local do

acidente:

BR-365 37 - Especificação do local do acidente:

38 - CGC / CNPJ

39 - UF

SP

40 - Munícipio do local do acidente

Torneiro mecânico 41 - Parte do corpo:

Múltiplas partes 42 - Agente causador:

Maquina

43 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença:

"A informação é de que a máquina que foi entregue aqui na última sexta-feira estava sendo realinhada, em uma empilhadeira manual. Quando o técnico estava ministrando a instrução, a máquina se desequilibrou e caiu em cima do funcionário".

44 - Houve registro policial?

Sim

Não

45 - Houve morte?

Sim

Não

Testemunhas

46 - Nome

Caio Vinicius Borges da Silva

47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Rua 2 Condomínio Pellizari

Bairro

Jardim das Tulipas CEP

13.213.085 48 - Munícipio

Patos