O Modelo Levantamento DI e TEA

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ESCOLA MUNICIPAL:                                                                                                                                                                      PROFESSOR (A) SRM:

DATA DO PREENCHIMENTO:

Aluno	Tipologia
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

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ESCOLA MUNICIPAL:                                                                                                                                                                      PROFESSOR (A) SRM:

DATA DO PREENCHIMENTO:

Aluno	Tipologia
	Transtorno do Espectro Autista - TEA (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Transtorno do Espectro Autista - TEA (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Transtorno do Espectro Autista - TEA (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Transtorno do Espectro Autista - TEA (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO

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INSTITUIÇÃO INFANTIL:                                                                                                                                                                      PROFESSOR (A) SRM:

DATA DO PREENCHIMENTO:

Aluno	Tipologia
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?
	Deficiência Intelectual (    ) Com laudo médico conclusivo (    ) Com avaliação da saúde, indicando Hipótese Diagnóstica (HD) (    ) Sem laudo conclusivo ou avaliação da saúde (    ) Está em avaliação na SRM? Se sim, desde quando?

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