O TERMO DE CONSENTIMENTO

        TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

                                   TOXINA BOTULÍNICA

[pic 1]

Paciente:	Idade:
CPF:	Tel.
Responsável pelo paciente:	Grau de parentesco:
CPF:                                                                                                                                     Tratamento terapêutico            Estético[pic 2][pic 3]

[pic 4]

A Toxina Botulínica é um medicamento que atua diretamente no músculo tratado inibindo sua movimentação e, por consequência, suavizando as linhas de expressão e ajudando a preveni-las.

Modo de aplicação: Trata-se de um procedimento estético injetável, realizado em consultório, sob anestesia local. O paciente poderá sentir um leve ardor ou desconforto à medida que o produto é injetado.

Duração: Após a aplicação, a toxina botulínica é absorvida pelo organismo no período de (4 a 6 meses) dependendo da área tratada, do volume que foi utilizado e do metabolismo de cada indivíduo.

OBS. O organismo do paciente poderá produzir anticorpos que impedem a ação da toxina botulínica, neste caso, o procedimento não surtirá o efeito desejado. O paciente está ciente que o resultado não terá como parâmetro ou referência qualquer outro ser humano, uma vez que ele é um ser único e o resultado estará adstrito as suas características anatômicas, fisiológicas e ao cumprimento de todas as recomendações repassadas durante o atendimento e pós procedimento.

[pic 5]

A Toxina Botulínica é indicada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão na região frontal (testa), na glabela (entre as sobrancelhas), na região periorbital (pés de galinha), hiperidrose (suor excessivo), sorriso gengival, levantamento de sobrancelhas e tratamento de simetrização de face pós paralisia facial, além de outras possibilidades estéticas e/ou terapêuticas.

[pic 6]

Pacientes com históricos de alergia ou hiper sensibilidade a algum componente da fórmula (albumina/ovo e a própria Toxina Botulínica) ou ao anestésico local, mulheres grávidas ou amamentando, pacientes em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras drogas que interfiram na transmissão neuromuscular, pacientes com reações inflamatórias nas regiões a serem tratadas e pacientes com rugas ocasionas pelo sol.

[pic 7]

Reações comuns: Edema (inchaço), eritema (vermelhidão), hematomas, leve dor ou desconforto no local da aplicação.

Complicações raras: Reações alérgicas e anafiláticas, abscessos, isquemia dos tecidos/necrose, amaurose (cegueira).

OBS: caso o paciente apresente os sintomas descritos ou tenha dúvidas, entrar em contato com o profissional.

[pic 8]

Autorizo ser fotografada (o) e/ou filmada (o) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minhas imagens pessoais de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas, apresentações em congressos e em redes sociais profissional.