Pressão ulcerosa correta para arritmia com osteomielite: tratamento com isquemia

correto afiÚlceras por pressão isquiáticas com osteomielite: tratamento com isquiequitomia

Descritores: Úlcera por pressão/tratamento. Úlcera cutânea. Osteomielite.

RESUMO:

Introdução: Úlceras por pressão isquiáticas são lesões de difícil tratamento e altas taxas de recidivas, principalmente quando associadas à osteomielite. Para o seu adequado manejo, impõe-se a necessidade de equipe multidisciplinar, apoiada no reconhecimento clínico e radiológico do comprometimento ósseo, antibioticoterapia adequada, suporte nutricional, terapia hiperbárica e tratamento cirúrgico com amplo debridamento e cobertura de partes moles, com técnicas de reconstrução. Método: O presente trabalho foi baseado em 18 pacientes cadeirantes e portadores de úlceras por pressão com osteomielite associada, todos submetidos a tratamento cirúrgico e acompanhados por um período de pós-operatório de 6 meses a 5 anos e 4 meses, no período de fevereiro de 2004 a junho de 2009. Estes pacientes foram submetidos à técnica de isquiectomia modificada, com preservação da inserção do músculo gracilis, e subsequente cobertura cutânea com variadas técnicas isoladas ou associadas de retalhos cutâneos, fasciocutâneos, musculares, e miocutâneos. Resultados: O trabalho demonstra que a ampla isquiectomia é o ponto crucial para a resolução do processo infeccioso ósseo, e a possibilidade da utilização do retalho muscular do músculo gracilis, associado ou não a outras técnicas de reconstrução, é uma opção técnica, no sentido de ocluir a lacuna óssea e proporcionar a entrada da antibioticoterapia adjuvante.

INTRODUÇÃO

Conceito

Úlceras por pressão representam um grave problema de saúde observado em todos os serviços do mundo, e suas implicações médicas, econômicas, legais e psicológicas aos seus portadores e familiares1 traduzem-se em uma ampla produção de trabalhos científicos, na tentativa de elucidação diagnóstica, epidemiológica, terapêutica e preventiva dessas feridas. Paralelamente, a identificação e a redução de seus índices têm sido utilizadas como indicador de qualidade em atendimento médico-hospitalar, razão de ser preocupação dos setores administrativos diante de processos de qualificação e de acreditação institucionais.

Úlceras por pressão são definidas como lesões cutâneas, de dimensões e profundidade variáveis e classificáveis secundárias a um processo de isquemia tecidual pela pressão externa contra superfícies ósseas, agravadas por umidade e fricção. Tais conceitos levaram à atualização da nômina, de escaras de decúbito para úlceras de decúbito e, posteriormente, para o termo úlceras por pressão, terminologia etiológica de tais lesões.

A classificação das úlceras por pressão é definida em 4 graus:

Grau I - as lesões são limitadas à epiderme e derme superficial;

Grau II - as lesões envolvem a pele em sua espessura total, e tecido celular subcutâneo;

Grau III - as lesões se estendem até o plano muscular;

Grau IV - onde há destruição de todos os tecidos (partes moles) com acometimento de ossos ou articulações.

Com o aumento da expectativa de vida e avanço nas medidas de controle de doenças crônicas, observou-se, nos últimos anos, um aumento no número de casos de úlceras por pressão na população de idosos e doentes cronicamente acamados, com aumento significativo de sua prevalência em relação aos pacientes portadores de sequelas de trauma raquimedular ou por malformações congênitas. A localização das lesões neste primeiro grupo é, pois, predominantemente, em regiões sacral, trocantéricas e calcâneas, enquanto que no segundo e terceiro grupos há o predomínio de lesões da região isquiática.

Osteomielite e úlceras por pressão

A presença de osteomielite afeta mais de 30% das úlceras por pressão; é responsável pelo aumento da morbi-mortalidade, de reinternações e de recidivas das lesões tratadas, além de representar aumento significativo nos custos do tratamento. A literatura médica tem trazido contribuições no tocante à formulação de protocolos para o devido diagnóstico, tratamento e educação pós-operatória aos pacientes deste grupo, buscando minimizar a recidiva da lesão e da infecção óssea.

Embora possa acometer quaisquer localizações, a osteomielite em lesões isquiáticas é a mais comumente observada entre os pacientes portadores de úlceras por pressão, particularmente entre os cadeirantes: trata-se de pacientes na maioria das vezes reabilitados, ingressados no mercado de trabalho, e com atividades escolares, o que os obriga a muitas horas do dia apoiados sobre a cadeira de rodas, razão do alto índice e da profundidade dessas afecções na região isquiática. Pela sua cronicidade, é de se esperar que, diante de um processo infeccioso local, possa haver contiguidade para o osso subjacente, levando ao seu comprometimento.

Sendo um desafio diagnóstico e terapêutico aos profissionais envolvidos, as manifestações clínicas da osteomielite são variáveis e dependem do sítio do envolvimento, do evento inicial, do microorganismo responsável e da aguda ou crônica natureza em si.

Introduzido por Nelaton9, em 1844, o termo osteomielite implica em uma infecção do córtex e da medula óssea. Assim, a simples presença de osteíte devido à profundidade dessas lesões não significa que haja um comprometimento infeccioso do osso em si, não sendo sinal patognomônico de infecção óssea. O contato crônico das regiões submetidas à pressão contínua pode levar ao comprometimento periostal e subperiostal, e sua diferenciação radiológica e patológica é de fundamental importância na determinação da terapêutica a ser adotada.

Nas úlceras profundas e infectadas, há acúmulo de microorganismos na superfície periostal, comprometendo a irrigação do córtex subjacente. Há, assim, a subsequente necrose óssea, havendo um acúmulo de pus nos tecidos moles adjacentes. Nessas condições, a radiografia simples é incapaz de delimitar a precisa extensão da infecção; isto é, se há periostite supurativa, osteíte ou osteomielite.

Assim, técnicas radiológicas mais efetivas para tal diagnóstico são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Embora esta última não seja tão efetiva na identificação do grau de acometimento ósseo, ela pode