Relação Clientes X Plano De Saúde

LEGISLAÇÃO E OS PLANOS DE SAÚDE

Após cerca de dez anos da promulgação da Constituição, foi aprovada, em 3 de junho de 1998, a Lei 9.656, estabelecendo os princípios e diretrizes para operação dos planos de saúde no Brasil, a qual foi alterada por 44 medidas provisórias, sendo a última de número 2.177, datada de 24 de agosto de 2001 (CFM, 2006).

De início, diz artigo da Revista de Medicina (CFM, 2006), foi atribuída à SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) e ao CONSU (Conselho Nacional de Saúde Suplementar) a responsabilidade de regulamentar a aplicação dos dispositivos aprovados, o que foi efetivado por meio de uma série de resoluções que estabeleceram as primeiras normas e critérios para operação no setor, bem como definiram alguns instrumentos para permitir a aplicabilidade da legislação.

No ano 2000, continua o artigo de medicina, foi aprovada a Lei 9.961, criando a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que passou a assumir a regulação do setor. A partir de então, por meio de diversas Resoluções da Diretoria Colegiada (RDCs), Resoluções Normativas (RNs), Resoluções Operacionais (ROs), a agência vem normatizando e fiscalizando as operações no setor, tanto no que se refere à constituição das empresas operadoras quanto aos direitos e obrigações dos beneficiários dos planos de saúde, assim como a atuação de empresas empregadoras, quando a operação se dá na modalidade de autogestão.

Ainda que não se observe uma dedicação maior em relação aos prestadores de serviço, vários dos itens legais direcionam o modelo assistencial, tratando da cobertura, de carências e regulação de acesso aos serviços, entre outros (MIRANDA, 2003, p.6).

Segundo o autor, os relatórios de gestão da ANS mostram balanços positivos em relação ao impacto da legislação no setor, destacando a evolução de uma atuação livre das operadoras no mercado para uma atuação controlada com obrigatoriedade de obtenção de autorização para funcionamento, concedida após demonstração de sua viabilidade econômico-financeira. Cita-se também como positiva a instituição de regime equivalente ao das instituições financeiras para as operadoras, a possibilidade de intervenções, a liquidação extrajudicial e a determinação de um compromisso bem definido dos elementos da esfera de direção das empresas.

No tocante ao acesso, Miranda (2003) afirma que o relatório mostra que foram introduzidas normas que impedem a seleção de risco e outras que estabelecem as condições para entrada e saída dos beneficiários do plano. Da mesma forma, em relação à assistência, a avaliação é considerada positiva, tendo como principais pontos de avanço a evolução da cobertura sob a ótica da assistência integral à saúde, a restrição nos limites de número e tipos de procedimentos e a ampliação da abrangência das doenças para todas as que integram a Classificação Internacional das Doenças da OMS.

De acordo com Miranda (2003), a análise destes tópicos aponta para um importante avanço na organização do setor com maior transparência na relação entre beneficiários, prestadores dos serviços e operadoras.

CONTEXTUALIZAÇÃO DA GESTÃO FINANCEIRA DOS PLANOS DE SAÚDE

Conforme Miranda (2003), o sistema de saúde brasileiro, público e complementar, não é universal, pois atende pouco mais de 60% dos 170 milhões de brasileiros. No final da década de 1980, constatou-se um esgotamento da capacidade do governo em gerir a saúde pública, principalmente no que concerne ao Sistema Único de Saúde (SUS), e a total liberdade dos operadores do Sistema de Saúde Complementar (SSC), resultando em diversos conflitos. Nesse sentido, a década de 1990 testemunhou o desenrolar de uma tentativa para melhorar o desempenho do sistema saúde e regular, de maneira adequada, as atividades das operadoras que atuavam no sistema de saúde complementar.

Segundo este autor, havia uma expectativa de crescimento inicial da população atendida pelo sistema de saúde complementar, principalmente às custas de uma expectativa de migração de usuários do SUS para o SSC. Entretanto, dados recentes da ANS revelam que a população assistida pelo SSC encolheu significativamente – de 40 milhões de usuários em 1996 para cerca de 33 milhões em 2003. Consequentemente, não ocorreu a redução do número de usuários iniciais e a desoneração do SUS para atender novas populações.

Miranda (2003) diz que o rigor burocrático imposto pela ANS e a retração significativa do mercado resultaram no encerramento das atividades de diversas empresas, nacionais e transnacionais, trazendo à baila a necessidade de um gerenciamento mais austero dos recursos disponíveis. Nesse corolário de dificuldades, a sustentação do sistema passa a ser questionada e a necessidade de ferramentas de gestão mais eficazes torna-se a tônica das demandas da alta gerência.

A perspectiva de evolução do modelo vigente é preocupante, na medida em que o envelhecimento populacional, a incorporação de novas tecnologias na execução dos procedimentos e a constatação de um aumento na utilização dos serviços determina um aumento no custo real assistencial dos planos, conhecido como “inflação médica” (MIRANDA, 2003).

Além disso, segundo o autor, outro complicador do gerenciamento de custos, sobretudo num regime onde as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidade dos gastos com assistência médica. A tendência de elevação dos custos combinada com a sua oscilação em torno de uma média (oscilação do risco) e os chamados eventos catastróficos, isto é, aqueles que, por serem imprevisíveis e por terem custos extremamente elevados, distorcem toda e qualquer previsão atuarial, fazendo do Gerenciamento dos gastos da assistência à saúde uma tarefa cada vez mais complexa, porém, cada vez mais necessária.

Neste cenário, a implementação de estratégias para adequada gestão dos recursos nos sistemas de saúde tem se constituído em desafio. Vários esforços têm sido realizados na busca da racionalização na utilização dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. Existem proposições que sugerem mudança no próprio modelo de gestão do sistema, inspirada na prática americana do atendimento gerenciado (Managed Care), conforme Amorim e Perillo (2007).

Alguns autores, como Amorim e Perillo (2007), analisando o aumento de custo com assistência médica nos Estados Unidos, apontam para um esgotamento do potencial de redução de custo auferido com as negociações ocorridas com as empresas que atuam no sistema Managed Care na década de 90 e, mais ainda, avalia que as ações de restrição administrativa