Termo de Consentimento Micropigmentação

Termo de Consentimento

Eu______________________________________________________________________________________ portadora do RG nº_______________________ e CPF nº_________________________ Tel:_____________ Cel: _______________ afirmo que fui devidamente informada com respeito ao processo que realizarei de livre e espontânea vontade.

O processo trata-se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais exógenos na camada superficial da pele coma finalidade de correção e embelezamento estético, conhecida como micropigmentação ou  popularmente como maquiagem definitiva.

Tratando-se de uma técnica superficial, é necessário um retoque após 20 dias da primeira aplicação, pois neste período de cicatrização o trabalho sofrerá um clareamento de 50% aproximadamente e ocorrendo falhas na maioria dos casos.

Durante o período de cicatrização pede-se a utilização de uma loção lubrificante (exceto quando realizado na região ocular), além de manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços, evitando sol, mar, praia, piscina e sauna durante 8 dias.

O procedimento de micropigmentação é realizado em 2 sessões (sendo a segunda um retoque realizado entre 15 dias com máximo 30 dias) perdendo a validade se excedidos da data. Ou pode ser realizado na forma de retoque avulso quando a cliente já possui a região pigmentada e possui possibilidade mediante avaliação do profissional de se realizar um retoque, desta forma contrata-se apenas 1 sessão.

Sessões contratadas:

2 sessões  (   )                1 sessão - Retoque  (   )

Região a ser Micropigmentada:

Sobrancelhas: (   )

Olhos: Linha Natural - (  ) Delineador - (   )

Boca: Contorno - (   ) Preenchimento - (   )

Aréolas: (   )

Outros: (   ) _____________________

Pede-se por gentileza, preencher por completo o questionário abaixo:

Informações de Antecedentes

Alergias:  Sim (  ) Não (  )          Local:_______________

Herpes: Sim (  ) Não (  )      

Hepatite B: Sim (  ) Não (  )            

Cicatrizes: Sim (  ) Não (  )        Local:_______________

Tumor: Sim (  ) Não (  )              Local:_______________

Verrugas: Sim (  ) Não (  )         Local:_______________

Diabetes: Sim (  ) Não (  )

Quelóide: Sim (  ) Não (  )         Local:_______________

Hipertensão: Sim (  ) Não (  )

Cirurgias Plásticas: Sim (  ) Não (  ) Local:_________________________________

Medicamentos: Sim (  ) Não (  )

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Problemas Oculares

Descolamento de Retina: Sim (  ) Não (  )

Úlcera de Córnea: Sim (  ) Não (  )

Cirurgias Oculares: Sim (  ) Não (  )

Lentes de Contato: Sim (  ) Não (  )

Catarata: Sim (  ) Não (  )

Glaucoma: Sim (  ) Não (  )

Miopia: Sim (  ) Não (  )

Obs: O não comparecimento da 2 sessão - retoque agendado sem aviso prévio de 24hrs implicará na perca da mesma.

Estou de ciente das informações prestadas e da técnica de aplicação  e estou de acordo com  a veracidade das informações cedidas.

São Paulo,___ de __________ de ______

Ass:_____________________________

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