Troca De Bolsa De Colostomia

1 CONCEITO

A colostomia ou a ileostomia são derivações intestinais feitas cirurgicamente na porção do intestino grosso e delgado com aberturas criadas no íleo (ileostomia) ou cólon (colostomia) com as terminações dos intestinos trazidas através da parede abdominal para criar o estoma.

Certas doenças causam condições que interferem no trânsito de fezes pelo reto. O tratamento para essas desordens resulta na necessidade de abertura artificial temporária ou permanente (estoma) na parede intestinal.

Esta abertura será o local por onde sairão as fezes que, por sua vez, serão armazenadas em uma bolsa coletora.

A localização de uma ostomia determina a consistência das fezes. Uma ileostomia desvia todo o intestino grosso. Como resultado as fezes são frequentes e líquidas. O mesmo é verdade para a colostomia do cólon ascendente. Uma colostomia do cólon transverso geralmente resulta na formação de fezes mais sólidas. A colostomia sigmoide libera fezes próximas ao normal. O problema clínico do paciente e a condição geral determinam a localização da colostomia.

Existem vários fatores que podem levar a pessoa a serem submetidas a uma cirurgia para a construção de uma ostomia. Seguem alguns destes fatores: Câncer de cólon e reto, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, doença de Chagas e perfurações causadas por armas de fogo ou objetos pérfuro-cortantes, entre outros. A característica desses pacientes é a perda da continência intestinal, resultando em saída constante das eliminações intestinais pelo estoma, e isso leva ao uso da bolsa de colostomia. (SOARES; GERELLI; AMORIM, 2010)

Existem três tipos de construção em colostomia: Em alça, terminal e em dupla barreira.

1.1 Colostomia em Alça

Uma colostomia em alça usualmente é executada em situação de emergência médica, quando o médico antecipa o fechamento da colostomia. Usualmente eles são grandes estomas temporariamente construídos no cólon transverso. Um dispositivo de suporte externo, tal como um bastão, uma ponte ou um cateter de borracha, é temporariamente colocado em baixo da alça intestinal para impedir o seu deslizamento retrógrado. O cirurgião então abre o intestino e o sutura com a pele do abdome. Uma parede de comunicação permanece entre o intestino proximal e o distal. A alça de ostomia tem duas aberturas através de um estoma. A terminação proximal drena as fezes, enquanto a porção distal drena o muco. Dentro de 7 a 10 dias, o cirurgião remove o dispositivo de suporte externo. (POTTER; PERRY, 2009)

1.2 Colostomia Terminal

A colostomia terminal consiste em um estoma formado na terminação proximal do intestino com a porção distal do trato GI removido ou suturado (chamado de bolsa de Hartmann) deixado na cavidade abdominal. Para muitos pacientes, as colostomias terminais são um resultado de tratamento cirúrgico de câncer colorretal. Em tais casos, o reto é usualmente removido. Pacientes com diverticulite que são cirurgicamente tratados frequentemente têm uma colostomia terminal temporária com uma bolsa de Hartmann. (POTTER; PERRY, 2009)

1.3 Colostomia em Dupla Barreira

Ao contrário da colostomia de alça, o intestino é cirurgicamente danificado na colostomia de dupla barreira e as duas terminações são retiradas do abdome. A colostomia de dupla barreira consiste em dois estomas distintos: o estoma proximal funcionante e o estoma distal não funcionante. (POTTER; PERRY, 2009)

Segundo Fernandes, em 2008, ao tipo de ileostomia, o cirurgião e o paciente irão determinar o tipo mais adequado de cirurgia. Alguns dos critérios para a seleção do tipo de desvio são determinados pelo processo da doença, idade, estado geral de saúde e a preferência do paciente. Ele descreveu a Ileostomia Padrão e a Ileostomia Continente.

1.4 Ileostomia Padrão ou de Brooke

A ileostomia padrão é do tipo predominante nas cirurgias de ileostomia. A porção final do íleo é puxada através da parede abdominal e um segmento é virado para trás e suturado à pele, deixando um íleo projetado, arredondado e suave como final da ileostomia. A estomia é, sempre que possível, realizada na parte inferior direita localizada, numa superfície plana, suficiente livre de irregularidades. O dejeto fecal não poderá ser controlado e exigirá a utilização de uma bolsa coletora. A ileostomia padrão é indicada em situações de colite ulcerativa, doença de Crohn, polipose familiar e complicações decorrentes do câncer.

1.5 Ileostomia Continente (Bolsa Abdominal)

Uma ileostomia continente é uma variação cirúrgica da ileostomia padrão. Os pacientes não precisarão usar uma bolsa externa. Cria-se uma ileostomia continente quando uma porção do íleo é virada para trás por cima de si mesma, de forma que um reservatório es forme dentro do abdômen. Uma válvula no formato de um bico é construída com parte do íleo. O estomizado insere um cateter algumas vezes por dia para drenar o conteúdo do reservatório.

2 FINALIDADE

A colostomia é indicada, principalmente para descomprimir, drenar, aliviar tensões de anastomoses intestinais (união de parte do intestino com outra região do intestino) e proteger suturas de um órgão danificado, no caso o intestino grosso. Assim, no caso dos estomas intestinais (colostomia, ileostomia), eles, geralmente, são realizados para evitar que as fezes passem pelo local operado antes da cicatrização completa, evitando-se infecções nos pontos de sutura.

A troca de bolsa de colostomia/ileostomia tem como finalidade: manter a higienização do estoma; proporcionar o conforto e bem estar ao paciente; reter e coletar os efluentes e prevenir possíveis infecções e lesões de pele.

Dependendo da doença que este sendo tratada, a colostomia pode ser permanente ou temporária. Na cirurgia para tratamento do câncer de reto, os estomas temporários são fechados após a cicatrização da cirurgia, o que ocorre geralmente após 1 mês da cirurgia. Após o fechamento do estoma, o paciente volta a evacuar pelo ânus.

Uma vez que o estoma não pode ser controlado voluntariamente, o paciente precisará de uma bolsa de coleta de fezes (bolsa de colostomia/ileostomia).

O estoma é constituído da mucosa normal do intestino, assim o aspecto normal, saudável, é de cor vermelho vivo, úmido e brilhante, devido à presença do muco intestinal, semelhante à mucosa da boca (parte interna).

Nos primeiros dias após a cirurgia o estoma pode ficar edemaciado (inchado). Aos poucos o edema regride. A pele ao redor do estoma, chamada de pele periestomal, deve estar lisa, sem lesões ou ferimentos.

3 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES

A troca de bolsa de colostomia é indicada aos portadores de estomia intestinal e urológica. Porém, existem contraindicações para a irrigação da colostomia como nos casos em que o paciente apresenta limitação física ou mental, formação recente do estoma, doença no restante do cólon, um estoma com complicação como prolapso e estenose, tratamento quimioterápico ou radioterápico, crianças e lactantes devido ao risco de perfuração do intestino.

As complicações locais podem advir tanto no pós-operatório imediato, precoce ou tardio, apresentando incidência variável de 15 a 30%. O paciente que submete a cirurgia torna-se portador de estoma e com isso a possibilidade de desenvolver complicações. Uma das maneiras de se minimizar essas complicações é com demarcação do local exato do estoma, adequando-se a técnica cirúrgica e os cuidados no pré e pós-operatório.

Segundo Smith e Timby, “embora as colostomias sejam procedimentos cirúrgicos relativamente simples, apresentam várias complicações, desde simples irritações cutâneas até problemas potencialmente letais”.

O estoma causa sérias mudanças na imagem corporal, particularmente se ele é permanente. Os pacientes que se submeteram a cirurgias de estoma experimentam uma de variedade de ansiedades e preocupações, de aprender a como manipular os seus estomas a passar por conflitos de autoestima e imagem corporal. Forneça suporte emocional pré e pós-operatório. Os pacientes frequentemente percebem o estoma como invasivo e desfigurante. Entretanto, um estoma bem colocado usualmente não interfere com as atividades do paciente e é encoberto pela roupa. Todavia, mesmo com a roupa encobrindo a ostomia, o paciente se sente diferente. Muitos pacientes têm dificuldade em manter ou iniciar relacionamentos sexuais normais. Fatores importantes que afetam as reações do paciente são a característica das secreções fecais e a habilidade em controla-las. Odor fétido, transbordamento ou vazamento das fezes líquidas e a incapacidade de controlar o movimento intestinal fazem com que o paciente perca sua autoestima. (POTTER;PERRY, 2009)

As complicações são classificadas de acordo com o tempo, contando a partir da intervenção cirúrgica podem ser imediatas, precoces e tardias. As complicações imediatas aparecem nas primeiras 24 horas de pós-operatório, dentre essas se destacam as isquemias/necrose e edema. As complicações precoces aparecem entre o primeiro e sétimo dia no pós-operatório, que corresponde ao pós-operatório mediato: destas se destacam afundamento ou retração e separação muco-cutâneo e as complicações tardias, que se manifestam após a alta hospitalar, ou seja, quando os familiares ou a pessoa colostomizada assume os cuidados com o estoma.

Dentre os tipos de complicações, estão dispostos os seguintes eventos: abscesso, dermatite alérgica, dermatite irritativa, dermatite por trauma mecânico, edema, estenose, folicutite, hemorragia, hérnia periestomal, necrose, prolapso, retração e varizes peristomais.

3.1 Abscessos

Os abscessos podem surgir no estoma ou no orifício de exteriorização da alça intestinal. A infecção da mucosa é geralmente provocada por fungos ou germes anaeróbicos, podendo ser decorrente ou não de isquemia parcial do estoma, já a infecção que ocorre em torno do estoma pode acometer todo o trajeto da parede abdominal, frequentemente decorre da contaminação no momento da passagem da alça pelo trajeto ou da contaminação no momento da manutenção.

3.2 Dermatite

A dermatite irritativa é causada pelo contato com efluente ou produtos utilizados na pele perístoma, estes agentes causam distúrbios nos mecanismos de defesa da pele, permitindo a penetração de substâncias nocivas e desenvolvendo processo inflamatório. Já a dermatite alérgica, se da pela aplicação de produtos errôneos nos cuidados com estomas, que podem provocar uma reação alérgica. As causas mais comuns de dermatite por trauma mecânico incluem: técnicas de limpeza ou retirada traumática do dispositivo, fricção ou pressão contínua de dispositivos mal adaptados, ou traça frequente de bolsa coletora.

3.3 Edema

Uma das complicações mais comuns no pós-cirúrgico imediato. É causado pela mobilização da alça intestinal, por trauma local, e principalmente pela passagem através de um trajeto estreito da parte abdominal para exteriorização da alça. O enfermeiro responsável deve acompanhar a diminuição da irrigação sanguínea.

3.4 Estenose

É o estreitamento da luz do estoma, pode ser observada tanto em nível cutâneo como da fáscia, surge geralmente no terceiro mês de pós-operatório. Na fase inicial observa-se afiladas, ocorrendo também dificuldade crescente para eliminar o conteúdo intestinal podendo levar a quadro de sub-oclusão. A correção desta complicação é feita pelo médico e poderá necessitar de tratamento cirúrgico.

3.5 Foliculite

A foliculite é formada pela inflamação do folículo piloso causado pela remoção traumática dos pelos da região periestomal ou remoção inadequada da bolsa, causando lesão na epiderme ao redor do folículo piloso. Pacientes coloctomizados, portadores de cirrose e hipertensão portal, têm tendência a desenvolver varizes periestomais, complicações devido à dilatação das veias cutâneas ao redor do estoma de cor roxo-azulado.

3.6 Hemorragia

A hemorragia pode ocorrer já nas primeiras horas após a confecção do estoma, nesse caso, provem da borda, do mesmo estoma, o intestino que está preso na parede do abdômen, ou de ambos, ou até da parede abdominal como músculos ou subcutâneo, geralmente em decorrência da hemostasia inadequada durante a construção do estoma. Com relação a necrose, ela pode ser parcial ou total, ocorrendo por deficiência da circulação sanguínea no estoma, geralmente está relacionada com o inadequado preparo da alça intestinal.

3.7 Hérnia periestomal

A hérnia periestomal é uma das complicações que está relacionada à confecção de um orifício abdominal grande ou, em caso de pacientes obesos e com mau estado geral ou, ainda pelo aumento da pressão intra-abdominal e localização do estoma em incisão operatória anterior.

A hérnia surge quando existe um espaço entre o segmento intestinal que forma o estoma e o tecido circundante, configurando um defeito facial e o resultado é uma saliência total ou parcial na base do estoma. Quando associada à fragilidade muscular periestomal de menor intensidade, o que ocorre em muitos pacientes com colostomia, esses podem permanecer sem correção cirúrgica.

O aparecimento de hérnia periestomal é tão comum que pode ser considerada como inevitável. Indica-se cirurgia corretiva apenas quando a hérnia está causando muitos problemas. Nesses casos, prioriza-se mudar a colostomia de lugar e corrigir a fraqueza abdominal.

3.8 Necrose

Pode vir a ocorrer por isquemia arterial (Insuficiência na chegada de sangue), ou por isquemia venosa (drenagem venosa do segmento exteriorizado). Pode ocorrer mais frequentemente em pacientes obesos e com distensão abdominal.

3.9 Prolapso

O prolapso é a exteriorização inesperada total ou parcial do segmento da alça intestinal pelo estoma. Sendo uma das complicações, que ocorre mais frequentemente em situações de emergência. Esta complicação não é letal, mas causa problemas de pele e grande dificuldade no cuidado do estoma.

3.10 Retração

É o deslocamento da alça intestinal para a cavidade abdominal. É uma das complicações mais frequentes. Ocorre devido à má fixação da alça intestinal ou pela exteriorização insuficiente da mesma.

4 MATERIAIS NECESSÁRIOS

Bandeja ou carro de curativo contendo:

 Bolsa de colostomia;

 Escala de medida do estoma;

 Tesoura curva;

 Caneta ou lápis;

 Gases e algodão;

 Pomada para proteger a pele;

 Soro fisiológico;

 Luvas de procedimento;

 Máscara;

 Comadre;

 Forro móvel.

5 PASSO-A-PASSO DO PROCEDIMENTO

01. Higienizar as mãos para reduzir transmissão de microrganismos;

02. Reunir todo o material e levar ao quarto do paciente, pois facilita a organização e o controle eficiente do tempo;

03. Explicar o procedimento ao paciente, que, então, reduz a ansiedade e proporciona cooperação;

04. Colocar o paciente em posição confortável, expondo apenas a região a ser limpa, protegendo a cama com um forro móvel. Se o paciente tiver condições, pode ser levado ao banheiro;

05. Calçar as luvas de procedimento e máscara, para promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente;

06. Retirar a bolsa coletora, observando o aspecto do material coletado (cor, consistência, quantidade, odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário;

07. Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e, com a outra colocar água da mesma até a metade da sua capacidade;

08. Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos, fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos para desprezar na comadre ou no vaso sanitário. Repetir o processo até a bolsa estar completamente limpa;

09. Limpar o estoma e região periestomal com soro fisiológico 0,9%, ou água e sabão, observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes, pois minimiza a proliferação de microrganismos na região periestomal;

10. Medir o estoma com a escala de medidas, traçar molde no verso da placa, com o lápis ou caneta, deixando área de segurança de mm. Estoma irregular, preparar molde sobre medida. Isso faz com que evite extravasamento e contato com efluentes com a pele;

11. Retirar o papel protetor da base, para promover aderência da bolsa;

12. Colocar a pasta de resina sintética (se necessário), preenchendo o espaço vazio na região periestomal;

13. Adaptar a nova bolsa coletora, ajustando a sua abertura ao estoma, pressionando suavemente contra a parede abdominal e colocar o clamp/presilha no dispositivo, fechando-o;

14. Deixar o paciente confortável e promovendo bem estar;

15. Recolher o material para manter o ambiente organizado;

16. Encaminhar o material permanente ao expurgo;

17. Retirar luvas, máscaras e higienizar as mãos para evitar transmissão de microrganismos;

18. Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento – artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e deveres).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARONE, Evanisa M.; PHILIPPI Maria Lúcia dos Santos. Enfermagem Médico-Cirúrgica Aplicada ao Sistema Gastrintestinal. 8 ed. São Paulo: Ed. Senac São Paulo, 2002.

BRUNNER; SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2008.

Carmagnani MIS et al. Manual de Procedimentos de Enfermagem. São Paulo: Interlivros, 2000.

FERNADES, Isaac. Guia do Estomizado. Porto Alegre: AGE, 2008.

POTTER, Patricía A.; PERRY, Anne Gríffín. Fundamentos de Enfermagem. 7. Ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2009.

NETTINA, SM. Práticas de Enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

SMITH, Nancy E.; TIMBY, Barbara Kubn. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8. ed. São Paulo: Ed. Manole, 2005.

SOARES, Maria Augusta M.; GERELLI, Anacira Maria; AMORIM, Andréia Sousa. Enfermagem: Cuidados Básicos ao Indivíduo Hospitalizado. Livro digital. Ed. Artmed, 2010.