FICHA DE RECORDATÓRIO 24 HORAS, ADULTO

FICHA DE RECORDATÓRIO 24 HORAS, ADULTO

IDENTIFICAÇÃO:

Nome Completo: ________________________________________                        

Sexo: F (  ) M (  )    Idade: ____    Data de Nascimento: ___/___/___    

Email: _________________________________________________

Endereço (opcional): _____________________________________

Telefone Celular: _____-______       Profissão: ________________

Data de Hoje: ___/___/___                                   Hora: ___/___/___

1. POR QUE VOCÊ PROCUROU O ATENDIMENTO NUTRICIONAL? (MARQUE UMA OU MAIS OPÇÕES)

[pic 1]

2. VOCÊ TEM ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? OU FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?[pic 2]

3. VOCÊ FAZ ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA?

[pic 3]

 

4. QUAIS SÃO SEUS ALIMENTOS PREFERIDOS? _________________________________________________________________

5. QUE HORAS DO DIA VOCÊ SENTE MAIS FOME? ________________________

6. QUE ALIMENTOS VOCÊ NÃO GOSTA OU NÃO TE FAZEM BEM? _________________________________________________________________

7. QUE HORAS VOCÊ ACORDA? ____________ QUE HORAS VOCÊ DORME? ___________

8. COM QUEM VOCÊ MORA? _______________ VOCÊ PREPARA OS SEUS ALIMENTOS?_______________ SE NÃO, QUEM É? _____________________

9. VOCÊ: [pic 4]

10. SENTE DESCONFORTOS INTESTINAIS?

SIM (   ) QUAIS? ____________________________________________ NÃO (   )

11. VOCÊ PERCEBE ALTERAÇÕES NO APETITE EM MOMENTOS DE ANSIEDADE?

SIM (   )                             NÃO (   )  

RELATE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. VOCÊ TEM TPM? ________

1. COMO É SEU CONSUMO DE DOCES?

         MODERADO (   )                  MUITO (   )                                POUCO (   )

1. COMO É A SUA ALIMENTAÇÃO NOS FINAIS DE SEMANA? ______________________________________________________________

 

CONDUTAS ALIMENTARES GERAIS

ITEM	SIM	NÃO	ANOTAÇÕES
Você fuma?			Quantos cigarros por dia?
Você ingere bebida alcoólica?			Que tipo? Quantas vezes por semana? Que quantidade?
Você usa suplementos (vitaminas, minerais, produtos para exercício)			Quais?
Você ingere água e outros líquidos?			Que quantidade por dia?	Cor da sua urina (  ) clara  (  ) Escura
Você ingere: balas, chicletes, chocolates, bolos e biscoitos, doces?			(    ) Muito	(  ) Moderado	(  ) Pouco
Usa Adoçantes?			Qual?
Usa Laticínios? queijo, leite e iogurte			Quais? Quantas vezes por dia?
Você usa café?			Quantas vezes por dia? Quantidade por cada vez?
Você consome vegetais/ hortaliças?			Quantas vezes por dia?
Você consome frutas?			Quantas por dia?
Você consome carnes?			Que tipo? Como ela é preparada?
Você consome produtos integrais (pães, cereais, barras de cereais, granola?			Quais?
Refrigerante:			Quantas vezes por semana?