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CLÍNICA JANICE LAMAS - Setor de Ressonância Magnética.

O  adequado e  atencioso  preenchimento do questionário abaixo é primordial para a segurança e qualidade do seu exame.

NOME:__________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO:_______________.PESO:__________ALTURA:______________ EXAME: RM ___________________________________________DATA:______________________________
INDICAÇÃO MÉDICA:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Questionário a completar antes do exame de ressonância magnética
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: Você é portador de: -Marcapasso cardíaco/desfibrilador                      ▢ Sim             ▢ Não                 -Cardioversor/  ▢ Sim             ▢ Não         -Clipe de aneurisma cerebral metálico                 ▢ Sim             ▢ Não         -Bomba de insulina                                                    ▢ Sim             ▢ Não         -Neuroestimulador medular                              ▢ Sim             ▢ Não          -Implante auditivo/coclear                       ▢ Sim             ▢ Não         -Prótese ocular ou coclear                             ▢ Sim             ▢ Não         - Corpo estranho intra-ocular ou metálicos em outras localizações.                                                                ▢ Sim             ▢ Não         - Cateter de Swan- Ganz                                             ▢ Sim             ▢ Não          -Clamp carotídeo do tipo Poppen-Blaylock         ▢ Sim             ▢ Não          -Expansores mamários tipo Infall, Mentor e MacGahn (exceto modelo 150)                                                                  ▢ Sim             ▢ Não         -Válvula cardíaca metálica (tipo Starr- Edwards)     ▢ Sim             ▢ Não          -Monitor de PIC                               ▢ Sim             ▢ Não         - Prótese peniana (Duraphase e Omniphase ▢ Sim             ▢ Não         Observações:	CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: Você é portador de: -Próteses ortopédicas                                           ▢ Sim             ▢ Não         -Aparelhos dentários fixos                                   ▢ Sim             ▢ Não         - Próteses penianas  (ver modelo)                    ▢ Sim             ▢ Não         - Válvula cardíaca não metálica                          ▢ Sim             ▢ Não         - Implante auditivo/coclear                                 ▢ Sim             ▢ Não         -Clipes hemostáticos (antes de 2 meses)       ▢ Sim             ▢ Não         -Cânula de traqueostomia metálica                  ▢ Sim             ▢ Não         -Piercings                                                                ▢ Sim             ▢ Não         -Aparelhos auditivos removíveis                        ▢ Sim             ▢ Não         - Filtro de cava                                                      ▢ Sim             ▢ Não
Você já se submeteu a cirurgia ? a) Cerebral ?         ▢ Sim             ▢ Não         b) Ocular ?            ▢ Sim             ▢ Não         c) Cardíaca ?         ▢ Sim             ▢ Não         d) Stents coronariano, carotídeo, aórtico?     ▢ Sim             ▢ Não         e) Outras cirurgias ?   ▢ Sim             ▢ Não         DESCREVA:_____________________________________________________________________________________________________________________ Você tem CLAUSTROFOBIA (medo de lugares fechados)?  ▢ Sim             ▢ Não
Você está grávida?                                                ▢ Sim             ▢ Não         Quantos meses? ___________________ Está  amamentando?                                               ▢ Sim             ▢ Não	Você tem problemas renais conhecidos?   ▢ Sim             ▢ Não         Descreva:___________________________________________________ Você faz diálise?                                                  ▢ Sim             ▢ Não
Você é alérgico?                                                        ▢ Sim             ▢ Não         A que:____________________________ Tem asma brônquica?                                                ▢ Sim             ▢ Não	Você tem doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e etc ? ▢ Sim             ▢ Não         Descreva:_____________________________________________________ Medicamentos em uso:_______________________________________

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