Relatório de Comunicação

[pic 1][pic 2]CLUBE DE LÍDERES MONTE EVEREST

REGISTRO DE MEMBRO

Favor preencher todos os campos abaixo, informando os seguintes dados:

DADOS PESSOAIS:

Nome completo:        Sexo:          Endereço completo:                         

                                CEP:                 Telefone residencial:                Celular:                                 E-mail:                CPF:                        RG:         Naturalidade:        Idade atual:                Nascimento:                         Estado Civil:                                                 

SAÚDE:

Plano de saúde:                Cartão SUS n.                  Cartão de vacina: anexar cópia atualizada a esta ficha. Peso atual:        Altura:                 Grupo sanguíneo: ( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O        Fator RH: ( ) Positivo ( ) Negativo

Doenças e afins – Já teve ou tem? Outras doenças ou problemas de saúde? Preencher os campos em branco com SIM ou NÃO:

(    ) Apneia do sono	(    ) Cardiopatia	(    ) Catapora	(    ) Desmaios
(    ) Chikungunya	(    ) Cólera	(    ) Coqueluche	(    ) Dengue
(    ) Difteria	(    ) Epilepsia	(    ) Febre amarela	(    ) H1N1
(    ) Hepatite	(    ) Hipertensão	(    ) Malária	(    ) Meningite
(    ) Pneumonia	(    ) Rubéola	(    ) Sarampo	(    ) Sonambulismo
(    ) COVID-19

Outros problemas cardíacos? Quais? Que remédios usa?         

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É diabético? Que remédio usa?          Problemas renais? Que remédios usa?          Problemas psicológicos? Quais? Que remédios usa?         

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Usa outros medicamentos? Quais?          Problemas de saúde recente? Quais?          Medicamentos utilizados recentemente:         

Alergias – Outras alergias? Preencher os campos em branco com SIM ou NÃO:

(     ) Asma	(    ) Bronquite	(    ) Rinite	(    ) Alergia a insetos
(    ) Alergia na pele	(    ) Alergia alimentar

Fobias – Outra fobia? Preencher o campo em branco com SIM ou NÃO :

(    ) Aerofobia

(    ) Claustrofobia

(    ) Hidrofobia

Deficiência – Outras deficiências? Preencher os campos em branco com SIM ou NÃO :

(    ) Física	(    ) Visual	(    ) Auditiva	(    ) Na fala

Algum tipo de ferimento grave recente? Qual?                                  Algum tipo de fratura recente? Tempo imobilizado:        Já fez transfusão de sangue?                  Passou por cirurgia? Motivo de internação nos últimos 5 anos:                                  Uso regular de medicação? Qual?                          Em caso de acidente avisar a:                  Telefones/celular para contatos:                  OBSERVAÇÃO: todos os campos devem ser preenchidos. S para SIM e N para não.

DECLARAÇÃO

“Reconhecendo como fiéis e verdadeiros os dados expressos nesta ficha, DECLARO minha participação nas atividades deste Clube de Desbravadores, isentando de qualquer responsabilidade os integrantes e diretores dele quanto a qualquer incidente, acidente, caso fortuito ou força maior, que possa implicar em danos físicos ou prejuízos materiais em decorrência das atividades neste Clube, excetuando os casos de negligência. AUTORIZO o uso de minha imagem e voz, em fotos e vídeos feitos durante as atividades do Clube, e que a Confederação das Uniões Brasileiras da Igreja Adventista do Sétimo Dia realize e tome decisões referentes ao tratamento de meus dados pessoais nas seguintes condições: SEM FINS LUCRATIVOS OU DIFAMATÓRIOS. Esta autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso de minha imagem e voz em mídia impressa (folder, informativos internos e/ou semelhantes) ou eletrônica (site, blog ou redes sociais), limitada ao Clube de Desbravadores, sendo vedada a utilização desses materiais por terceiros. A publicação dessas imagens visa a divulgação das atividades e trabalhos que o Clube realiza enquanto instituição social, sem fins lucrativos, permanecendo resguardadas todas as limitações legais e jurídicas, conforme a regulamentação vigente neste país.”