CERTIFICADO .

MODELO Nº 1

CERTIFICADO

    A ........................... , através da ............................ de Segurança e Medicina
            (DRT ou DTM)                                (Divisão ou Seção)
do Trabalho, certifica que ........................................................ está credenciada neste
                                                  (nome do interessado)
órgão, sob o no............................, para ministrar o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para componentes da CIPA, nos termos do Anexo III, da NR 5, da Portaria........................

 .................................... , ....... de ......................... de 20.......

 
.........................             ...............................................................................
No do Registro                       Assinatura do Responsável pela Divisão ou Seção

 

[pic 1]

MODELO Nº 2

CERTIFICADO

      .................................................................certifica que ......................................... .......................................................................freqüentou o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para os componentes da CIPA da empresa ............................, realizado no período de ...................... a .....................conforme exigências da NR 5, da Portaria.................

..................................., .......... de ...................... de 20 ......

.........................             ...............................................................................
No do Registro                       Assinatura do Responsável pela Divisão ou Seção

[pic 2]

MODELO Nº 3

CERTIFICADO

     ..............................................................................................................................
certifica que realizou, no período de .................................... a ...................................., Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para os componentes da CIPA, conforme exigências da NR 5, da Portaria ..........................., do qual participaram ....................... componentes da CIPA da empresa ....................................................... no verso relacionados.

...................................., .......... de ..................... de 20 .......

 

 .........................             ...............................................................................
No do Registro                                      Assinatura do Responsável

[pic 3]

MODELO Nº 4

CERTIFICADO

     A empresa .................................................., através do seu SESMT, certifica que ...................................................................................................................... frequentou o Curso sobre Prevenção de Acidentes do Trabalho para componentes da CIPA, realizado no período de ......................... a ..................... conforme exigências da NR 5, da Portaria ................................

.................................. , .......... de ......................de 19 .......

 

........................       .......................................      ..................................................
No do Registro     Assinatura do Empregador          Assinatura do Chefe do
                                                                               SESMT
                                                                               No de Registro na SSMT

[pic 4]

MODELO Nº 5

MODELO DE REQUERIMENTO

     Ilmº Sr. Delegado.......................................................................................................
                                              (Regional do Trabalho ou do Trabalho Marítimo)

A .................................................................................................................................
                                                           (Razão Social)
Situada ........................................................................................................................
                                                            (Endereço)
................................................, com atividade ............................................................
                    (CEP)                                                                   (Principal)
grau de risco ........................... vem, mui respeitosamente, requerer a V. Sa. o registro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA, de seu estabelecimento situado......................................................................................................................
                                                           (Endereço)
..................................., ................................., ................................., com atividade
          (CEP)                             (Telefone)                  (CGC)
................................................, de conformidade com o art. 163, da CLT e a NR 5, da Portaria no ......................... , de ....../....../...... Para tanto, anexamos os seguintes documentos: cópia das atas da eleição e de instalação e posse  para autenticação e Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA.