A ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

I – Identificação do Aluno:

Nome: _____________________________________________________________________

Data de nascimento: _______/______/_________ Idade: _________

Ano: _________ Turno: ________ Naturalidade: ____________________________________

Nome do pai: ________________________________________________________________

Profissão: __________________________________________ Idade: ___________

Nome da mãe: _______________________________________________________________

Profissão: __________________________________________ Idade: ___________

Endereço residencial: _________________________________________Fone: ________________

II – Composição Familiar:

NOME	IDADE	SEXO	ESTADO CIVIL	GRAU DE PARENTESCO	INSTRUÇÃO	LOCAL DE TRABALHO

Religião/credo: _______________________________________________________________

Motivo da solicitação da avaliação: _______________________________________________

III - Dinâmica Familiar:

Com quem o aluno reside: __________________________________________________________

Relacionamento dos pais entre si: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Relacionamento dos pais com os filhos: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relacionamento entre os filhos: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Relacionamento geral entre os familiares: _____________________________________________

________________________________________________________________________________

IV – Desenvolvimento: 

Desenvolvimento Psicomotor (idade em que sustentou a cabeça, sentou sozinho, engatinhou, andou, controlou os esfíncteres – vesical e anal diurno e noturno, preferência manual...). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Linguagem (em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, problemas articulatórios, gagueira...). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo de respiração enquanto dorme...). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Manipulação e hábitos (fez uso de chupeta, chupa o dedo, rói unhas, tiques, movimentos involuntários, estereotipias, maneirismos, agitação motora, autoagressão, passividade). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V – Sociabilidade: (faz amigos com facilidade, diverte-se – como, quando e com quem/mais velhos ou mais novos, atividade de lazer, comportamento nos ambientes em geral...) frequenta outros ambientes além da escola? Quais? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI – Informação médica:

Visão: _______Usa lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não

Audição: _____Usa recurso auditivo / Prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não

Problemas Físicos: __________________________________________________

Saúde e geral: (Informações relevantes desde o nascimento até o momento). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Possuí algum laudo médico? Toma alguma medicação de uso contínuo? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII – Atendimentos complementares (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, psicopedagogia, acompanhamento neurológico ou psiquiátrico, entre outros). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII – Atividades de Vida Diária: 

Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meia, sapatos, se penteia, escova os dentes regularmente sozinho, têm cuidados com sua aparência pessoal e vestuário …). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Responsabilidade por tarefas no lar   (especificar)________________________________________