Estágio Básico Em Avaliação Psicológica Estudo De Caso Fictício

   

CURSO DE PSICOLOGIA

ESTÁGIO BÁSICO EM AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA 

ESTUDO DE CASO FICTÍCIO

1. ANAMNESE

Identificação :

Nome:Sophia Pereira Barbosa

Idade: 6 anos   Data de nascimento: 24-11-2016

Nacionalidade :Brasileira     Naturalidade :Vitória da conquista-Bahia

Escolaridade: 1 ano do fundamental

Filiação: Mãe: Bruna Pereira Pai:Neymar Barbosa

2. QUEIXA INICIAL E PRINCIPAL DEMANDA

A mãe de Sophia buscou avaliação neuropsicológica para a filha

com o objetivo de obter um diagnóstico, pois a criança tem dificuldade em prestar atenção,

apresenta comportamentos hiperativos e está apresentando dificuldades no processo de

aprendizagem acadêmica.

Medicação: Sophia não faz uso de medicação psiquiátrica.

História clínica: A paciente nunca realizou avaliação neuropsicológica.

3.HISTÓRICO DE NASCIMENTO

Gravidez foi planejada : Sim(x) Não( )

Dados da gestação: houve apoio emocional dos familiares, foi

a primeira gestação da mãe, não havendo abortos, nem natimortos. Fez pré-natal e realizou

todos os exames solicitados. Não houve quedas, alteração da glicemia, alteração da pressão

arterial, ingestão de tóxicos, cirurgias, desnutrição, maus tratos psicológicos, nem agressão

física durante a gravidez. O único problema relatado foi que a mãe teve infecção urinária

durante o sexto mês de gravidez, fazendo uso de antibióticos durante a gestação. O parto foi

cesárea, a gestação durou 38 semanas.

Dados do nascimento : Sophia nasceu com 3.450kg e 50cm. Chorou ao

nascer, não houve alterações na cor da pele, houve capacidade de deglutição, não houve

hipocalcemia, hipoglicemia, hidrocefalia, crises convulsivas neonatais, nem má formação

congênita

Histórico de vida: Sobre o desenvolvimento dos primeiros meses e anos de vida da criança, houve amamentação materna até os 08 meses. Balbuciou as primeiras palavras, apresentou sorriso social, firmou a cabeça, sentou sozinha, engatinhou, ficou de pé sozinha, andou sem ajuda, falou as primeiras palavras e as primeiras frases no tempo adequado, de acordo com a mãe da paciente. Não tem problemas de audição, nem de visão. Apresentou repertório fonológico completo aos 02 anos de idade e aos 04 anos de idade fazia troca e supressão de fonemas.

4.CONTEXTO FAMILIAR

A família é constituída por Sophia, a mãe e o pai. De acordo com a mãe, ela apresenta comportamento afetivo em relação ao seu núcleo familiar.

5.CONTEXTO FAMILIAR

A família é constituída por Sophia, a mãe e o pai. De acordo com a mãe, ela apresenta comportamento afetivo em relação ao seu núcleo familiar.

6.DADOS SOCIAIS E HÁBITOS DE VIDA

Atividades de vida diária: Sophia consegue realizar suas atividades de vida diária e

cuidados de higiene pessoal sem ajuda. Ela participa de reforço escolar durante o período da

manhã e assiste às aulas on-line à tarde. Nos momentos em que tem tempo livre, brinca e fica

no celular por um período estabelecido pela mãe.

Aspectos emocionais: Sophia é uma criança alegre na maior parte do tempo,

entretanto apresenta ansiedade intensa sempre que é testada em situações que acredita não

dominar. Provavelmente a ansiedade dificulta a aprendizagem da paciente. Ela sempre

apresenta comportamentos de fuga e esquiva em situações nas quais pensa que não vai

conseguir realizar as tarefas sugeridas.

Sociabilidade: Sophia não apresenta dificuldade de socialização. Consegue iniciar,

manter uma conversa e se comunicar muito bem, porém tem dificuldade para se adaptar a

lugares estranhos.

7.HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Considerando os resultados da avaliação, observação clínica e

entrevista com a mãe da paciente, confirma-se o diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH) - CID: F90.2 - apresentação combinada, grau moderado.

Também confirma-se o Transtorno Específico da Aprendizagem com prejuízo na leitura