Modelo Questionário de Lázarus
Por: Marly Ramos • 25/1/2018 • Exam • 1.853 Palavras (8 Páginas) • 5.399 Visualizações
- Dados gerais:
Nome:______________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
Idade:__________ Ocupação:__________________________________________
Estado civil: Solteiro / Noivo / Separado / Divorciado / Viúvo / Casado / Casado pela 2ª vez.
- Descrição dos problemas:
- Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua duração.
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- Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de suas queixas, desde o início até o presente.
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- Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):
( ) Levemente incômodo ( ) Moderadamente grave ( ) Bem grave
( ) Extremamente grave ( )Totalmente incapacitante.
- A quem você consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, qual, em que quantidade e com que resultados?
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- Dados pessoais:
- Data de nascimento: ____/____/____
- Condições de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):
1 - 3 meses: ___________________________________________________________________
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4 - 6 meses: ___________________________________________________________________
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7 – 9 meses: __________________________________________________________________
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- Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:
Terrores noturnos / Enurese noturna / Sonambulismo / Chupar os dedos / Roer as unhas / Gagueira / Temores / Infância feliz / Infância infeliz.
Outros: _______________________________________________________________________
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- Saúde durante a infância:
( ) Ruim ( ) Boa ( ) Excelente
Relação de doenças: ____________________________________________________________
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- Saúde durante a adolescência:
( ) Ruim ( ) Boa ( ) Excelente
Relação de doenças: ____________________________________________________________
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- Qual o seu peso?________________________
- Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma relação delas, indicando a idade na época.
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- Sofreu algum acidente? ___________________________________________________________
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- Faça uma lista dos seus cinco principais temores:
1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________________
- Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:
Cefaléias / Vertigens / Desmaios / Palpitações / Distúrbios estomacais / Ansiedade / Distúrbios intestinais / Fadiga / Inapetência / Raiva / Uso de sedativos / Insônia / Pesadelos / Entrar em pânico / Alcoolismo / Sentir-se tenso / Conflitos / Tremores / Depressão / Idéias de suicídio / Uso de drogas / Incapaz de descansar / Problemas sexuais / Alergias / Não gostar de fins de semana e férias / Muito ambicioso / Envergonha-se diante de outras pessoas / Não consegue fazer amigos / Sentimentos de inferioridade / Não consegue tomar decisões / Não consegue se manter em um emprego / Problemas de memória / Condições familiares ruins / Problemas financeiros / Solidão / Incapaz de se divertir / Sudorese excessiva / Uso freqüente de aspirinas ou analgésicos / Dificuldades de concentração.
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