Termo De Consentimento Livre E Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 

I. Dados sobre as atividades a serem realizadas 

Esta pesquisa de campo tem como objetivo identificar o Impacto do vírus SARS COV 2 na memória de adultos residentes no Estado de São Paulo
Após o consentimento do participante e assinatura do termo, será realizada uma atividade de percepção visual. A atividade a ser realizada não é uma avaliação psicológica, portanto, não haverá resultado ou laudo decorrente desta.

II. Dos alunos que realizarão as observações e entrevistas. 

Participarão desta atividade alunos que cursam a disciplina Processos Psicológicos Básicos, ministrada nos 1º e 2º semestres do curso de Psicologia da Universidade Paulista/UNIP.

III. Garantias do participante

 As pessoas que participarem da atividade proposta, não serão identificadas, sob hipótese alguma, prezando pelo sigilo das informações dos participantes. Esta pesquisa em si não oferece riscos ao participante. Os dados coletados na atividade, serão utilizados somente no âmbito acadêmico, mais especificamente em sala de aula. A sua participação poderá ser retirada a qualquer momento, se assim o desejar. Esta pesquisa será supervisionada pelo Prof. Me. Flávio Martins, que pode ser contatada através do e-mail: [e-mail] Para maiores esclarecimentos ou retirar seu consentimento, os alunos responsáveis pelo teste poderão ser encontrados através dos telefones: Roseli Gonçalves - telefone 11- 991533836, Amanda Gonçalves - telefone 11 -954432672 e Fabíula Viudes - telefone 11-9747548564 ou através do endereço: Avenida Torres de Oliveira, 330 - Jaguaré - São Paulo - SP CEP 05347-020, UNIP.

IV. Consentimento pós-esclarecido

Eu,______________________________________________________________, declaro que, após convenientemente esclarecido, consinto em participar a pesquisa.

 Assinatura do participante        Assinatura do aluno        Assinatura professor responsável

_____________________   __________________     _______________________

São Paulo, ____ de _____________________de 2023.

Prancha com 20 figuras para memorização.

[pic 1]

Lista de 20 palavras para correção:

1. Casa
2. Árvore
3. Carro
4. Livro
5. Leão
6. Diploma
7. Gato
8. Banana
9. Caneta
10. Avião
11. Cadeira
12. Mala
13. Sapato
14. Bolo
15. Garfo
16. Xícara Café
17. Chapéu
18. Vela
19. Barco
20. Bola

Esse questionário tem como objetivo avaliar como a pessoa considera sua memória. Este questionário não tem pretensão diagnóstica.

Por favor, responda a todas as perguntas com sinceridade. As respostas serão confidenciais. Este questionário é apenas uma ferramenta de pesquisa. Se você estiver preocupado com sua memória, é importante consultar um médico.

Nome: ______________________________________________________

Idade: __________________________

Sexo: __________________________

1- Teve COVID?

Sim   (  )                                    Não   (  )

 2- Se sim, quantas vezes teve COVID

1 vez          (  )                2 vezes   (  )                3 vezes   (  )                5 vezes   (  )