Fisioterapeuta

BIOMECÂNICA RESPIRATÓRIA NA PARALISIA CEREBRAL

1. Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter não progressivo que ocorre durante o processo de maturação cerebral, que apresenta etiologias multifatoriais e diversidade quanto ao quadro clínico, havendo predominantemente sintomatologia motora associada a diferentes sinais e sintomas (ROTTA, 2002).

No Brasil, a estimativa provável da incidência deve ser mais elevada devido à precária situação de saúde geral e principalmente aos precários cuidados dispensados à gestante e ao recém-nascido (DIAMENT; CYPEL, 1996). Considera-se que o tipo de comprometimento cerebral depende do momento em que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o sistema nervoso central (SNC) em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré-natais, perinatal e pós-natal (SOUZA, 2000).

Embora foco de numerosos e diversos estudos, ainda hoje não se determinou uma definição do quadro clínico desenvolvido em decorrência de lesões cerebrais precoces. Estas lesões atingem difusamente o cérebro ainda em desenvolvimento, com intensidades também variáveis. Além disso, o cérebro, em sua fase de maturação, detém uma característica peculiar denominada de plasticidade neuronal, a qual lhe confere a faculdade de reequilibrar total ou parcialmente, as falhas ou funções afetadas, o que dificulta a quantificação destas. Isto produz quadros patológicos múltiplos com clínicas também diversificadas (BARBOSA, 2002).

A classificação da PC pode ser feita de várias formas levando em conta o momento lesional, local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. Contudo, a classificação baseada em aspectos anatômicos e clínicos é a mais didática e enfatiza o sintoma motor que é o elemento principal do quadro clínico (SOUZA, 2000). Segundo SHEPHERD, 1996, de acordo com os sinais clínicos a PC é comumente classificada em formas espástica, atetósica (ou distônica), hipotônica, atáxica e mista.

A espasticidade relacionada com a PC em geral é decorrente de lesão fixa no córtex motor do cérebro. Mais de 50% das crianças com PC têm tipo espástico. É caracterizado pelo aumento do tônus muscular que pode atingir todo o corpo, predominar em membros inferiores ou, ainda em um hemicorpo (MARCONDES, 1999). A mesma segundo BARBOSA, 2002, é o resultado do desequilíbrio entre as ações das formações facilitadoras e inibidoras dos centros supra-segmentares do tronco cerebral. Há limitação da capacidade motora, da coordenação e da manutenção postural devido à ausência de regulação de forças tônicas dos músculos agonistas e antagonistas por falha no mecanismo central de regulação, causada pela lesão cerebral.

O termo atetose significa “sem posição fixa” e designa tanto os movimentos coreiformes ou tortuosos como a tendência de permanecer numa postura distônica fixa. A criança com atetose apresenta movimentos involuntários tanto em estado de repouso como durante os movimentos intencionais. Observam-se às vezes dificuldades em coordenar a respiração e a deglutição. Em geral, é decorrente de uma lesão nos gânglios basais do encéfalo (SHEPHERD, 1996).

A forma atáxica é mais rara, e no quadro característico incluem importantes alterações do equilíbrio e da coordenação motora, associadas à hipotonia muscular nítida (ROTTA, 2002). Embora não esteja diretamente relacionada ao tônus muscular e sim às reações de equilíbrio, esta forma decorre de uma lesão no cerebelo, que monitora e dá a modulação fina da posição dos músculos para a precisão e o equilíbrio (RATLIFFE, 2000).

Mais comum, porém mais difícil de ser identificada, a forma mista segundo SHEPHERD, 1996, é aquela em que se encontram combinações das formas espástica, atetóide e atáxica. Também apresenta incoordenação motora, não por lesão cerebelar, mas pela possível presença das distonias e discinesias. Alguns autores entram em consenso ao afirmarem que este tipo de classificação refere-se ao não desenvolvimento de outros padrões.

Segundo SLUTZKY, 1997, os problemas respiratórios resultantes da ventilação inadequada dos encefalopatas são conhecidos e pouco valorizados. A desordem neuromotora proveniente da lesão cerebral pode promover alterações ao nível do trato respiratório que são decorrentes de alterações posturais, diminuição da mobilidade, deformidades torácicas, carências nutricionais, acentuado uso de medicações, e repetição de infecções respiratórias, com conseqüente retenção de secreção traqueobrônquica. Dessa maneira, aumenta-se o risco de morbidade e mortalidade por afecções respiratórias nestas crianças.

2. Sistema Respiratório

2.1 Controle da ventilação

A respiração espontânea é produzida pela descarga rítmica dos neurônios motores que inervam os músculos respiratórios. Esta descarga depende de impulsos nervosos oriundos do encéfalo, conhecidos como centro regulador da respiração. Dois mecanismos nervosos distintos regulam a respiração. O primeiro, proveniente do córtex cerebral, é denominado sistema voluntário. O segundo, descrito como sistema automático, localiza-se na ponte e no bulbo, sendo este responsável pelo principal controle da respiração (GANONG, 1998).

3. Biomecânica Respiratória na Paralisia Cerebral

3.1 Alterações do tônus muscular

A hipertonicidade é a causa mais importante de deformidades. Os grupos musculares hipertônicos tendem a tracionar as articulações para posições anormais. Existe na espasticidade uma reação exagerada diante da distensão rápida, a qual se manifesta no início, no meio ou no final da amplitude dos movimentos articulares. Por conseguinte, os pacientes apresentam quase sempre limitação da amplitude dos movimentos e tendência à formação de contraturas (BURNS; MACDONALD, 1999).

A espasticidade sozinha não cria deformidades. É o desequilíbrio muscular entre os músculos espásticos e seus antagonistas fracos que leva à deformidade. Os antagonistas dos grupos musculares espásticos estão trabalhando em desvantagem mecânica com relação à firme contração dos grupos musculares espásticos. Eles não podem contrapor-se à tração dos músculos espásticos, e parecem estar fracos demais para fazê-lo. Com