Folha De Rosto CONEP

MINISTÉRIO DA SAÚDE - Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

( versão outubro/99 ) Para preencher o documento, use as indicações da página 2.

1. Projeto de Pesquisa:

2. Área do Conhecimento (Ver relação no verso)

3. Código: 4. Nível: ( Só áreas do conhecimento 4 )

5. Área(s) Temática(s) Especial (s) (Ver fluxograma no verso) 6. Código(s): 7. Fase: (Só área temática 3) I ( ) II ( )

III ( ) IV ( )

8. Unitermos: ( 3 opções )

SUJEITOS DA PESQUISA

9. Número de sujeitos

No Centro : Total: 10. Grupos Especiais : <18 anos ( ) Portador de Deficiência Mental ( ) Embrião /Feto ( ) Relação de Dependência (Estudantes , Militares, Presidiários, etc ) ( ) Outros ( ) Não se aplica ( )

PESQUISADOR RESPONSÁVEL

11. Nome:

12. Identidade: 13. CPF.: 19.Endereço (Rua, n.º ):

14. Nacionalidade: 15. Profissão: 20. CEP:

21. Cidade: 22. U.F.

16. Maior Titulação: 17. Cargo 23. Fone:

24. Fax

18. Instituição a que pertence: 25. Email:

Termo de Compromisso: Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não. Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima.

Data: _______/_______/_______ ______________________________________

Assinatura

INSTITUIÇÃO PROPONENTE

26. Nome: 29. Endereço (Rua, nº):

27. Unidade/Órgão: 30. CEP: 31. Cidade: 32. U.F.

28. Participação Estrangeira: Sim ( ) Não ( ) 33. Fone: 34. Fax.:

35. Projeto Multicêntrico: Sim ( ) Não ( ) Nacional ( ) Internacional ( ) ( Anexar a lista de todos os Centros Participantes no Brasil )

Termo de Compromisso ( do responsável pela instituição ) :Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas Complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução

Nome:_______________________________________________________