O processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro e as novas perspectivas

O processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro e as novas perspectivas

Manoel Valente Figueiredo Neto, Priscyla Freitas da Silva, Lúcia Cristina dos Santos Rosa, Carlos Leonardo Figueiredo Cunha, Rafael Vitor Silva Gaioso dos Santos

Resumo: O artigo traça uma panorâmica da evolução das ações na área de Saúde Pública desde a Constituição de 1891, que determinou aos Estados a responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento até as tendências e perspectivas da atualidade. Desta forma, são citados fatos e personagens que tiveram um papel significativo para o desenvolvimento do sistema de saúde do Brasil, como Osvaldo Cruz, que, em frente à situação da saúde na época, viu-se obrigado a atuar de forma radical no combate a doenças e agentes infecciosos, propondo o código sanitário que instituía a desinfecção e arrasamento de edificações consideradas nocivas à saúde pública, além da campanha de vacinação obrigatória, fatos esses que foram alvos de criticas. Outros acontecimentos também foram explorados, como o nascimento da previdência social e a crise do regime de capitalização após a guerra de Vargas. Partindo do artigo 196 da Constituição Federal de 1998, que firma a saúde como direito de todos e dever do Estado, reflete-se que esta deve estar vinculada aos direitos humanos, ao direito ao trabalho, à moradia, educação, alimentação e lazer. Portanto, o artigo aponta que a efetivação do direito à saúde depende do provimento de políticas que assegurem esse direito, cabendo, especificamente ao SUS a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e das coletividades de forma eqüitativa.

Sumário: 1 Precedentes Históricos; 2 1923-1930: Nascimento da Previdência Social no Brasil ; 3 1930-1945: Proposta de Contenção de Gastos e Surgimento das Ações Centralizadas de Saúde Pública; 4 1945-1968: Crise do Regime de Capitalização e Nascimento do Sanitarismo Desenvolvimentista; 5 1968 – 1979: Crise, Reforma e Consolidação da Rede Privada em Saúde ; 6 Década de 80: A Eclosão da Crise Estrutural e Consolidação das Propostas Reformadoras; 7 Perspectivas Contemporâneas em Saúde Pública; Referências.

1 PRECEDENTES HISTÓRICOS

Proclamada a República, em 1889, o Brasil passou a ser dominado pelas oligarquias formadas pelos coronéis, manda-chuvas políticos em uma época onde a competição eleitoral era praticamente inexistente; e os bacharéis, a oligarquia elitizada, formada por intelectuais políticos da época.

A Primeira República acentuava as tendências centrífugas, caracterizando-se, entre outros aspectos, domínio das oligarquias estaduais e por uma coalizão federal de poderes locais atomizados (SANTOS, 2002, 2005).

Dessa forma, pode-se observar a presença do controle municipal exercido pelas oligarquias regionais, fato que contribuía para a ausência do sentimento de nacionalidade do povo brasileiro. Essa ausência de nacionalidade era um dos principais problemas enfrentado na época pelos intelectuais, que queriam construir a nacionalidade brasileira e fortalecer a presença do Estado em todo o território nacional. Com a criação da radiocomunicação e dos correios e telégrafos, abriu-se um novo horizonte para um sistema de comunicação integrado no país, fortalecendo o governo federal nos municípios, o que gerou forte resistência das oligarquias regionais.

A Constituição de 1891 determinou que, cabia aos estados a responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento, assim como pelas de educação.

Segundo CONIL (2002), as políticas de saúde ocorrerão, na virada do século XIX para o século XX, com as mudanças no modo de produção, aliando autoritarismo ao nascente cientificismo europeu. Oswaldo Cruz, oriundo do Instituto Pasteur, irá enfrentar as epidemias da época (febre amarela e varíola) que ameaçam a saúde dos portos e a agroexportação por meio de campanhas com vacinações e inspeções sanitárias. Ou seja, as primeiras ações do Estado na área de saúde tinham um claro interesse econômico, para viabilizar as exportações dos produtos brasileiros.

Durante os séculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicações para os quadros de morbidade que acometiam a população. As pesquisas acerca das doenças baseavam-se na observação da morbidade com registro contínuo dos quadros de adoecimento e morte (evolução da doença e acompanhamento dos casos) e na busca de casualidade e formas de transmissão das doenças (COSTA, 1985).

Começava assim a busca por conhecimento e ações na área de saúde pública, com a criação em 1897, da Diretoria Geral de Saúde Pública e a criação de institutos específicos de pesquisa, como o Instituto Soroterápico Federal criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois.

A reforma na saúde foi projetada a partir de 1903, sob a coordenação de Oswaldo Cruz, que assume a Diretoria Geral de Saúde Pública. Extensivamente, em prol do saneamento e da reorganização urbana para eliminar os focos de desordem, a atuação no campo da psiquiatria é abarcada pela ação de Juliano Moreira. Em 1904, Oswaldo Cruz propõe um código sanitário que institui a desinfecção, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificações consideradas nocivas à saúde pública, a notificação permanente dos casos de febre amarela, varíola e peste bubônica e a atuação da polícia sanitária. Ele também implementa sua primeira grande estratégia no combate às doenças: a campanha de vacinação obrigatória. Seus métodos tornaram-se alvo de discussão e muita crítica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina (COSTA, 1985; COC, 1995).

Com as ações de Oswaldo Cruz, avançou-se bastante no controle e no combate de algumas doenças, além do conhecimento sobre as mesmas. Mas apesar das ações de saúde pública estarem mais voltadas para ações coletivas e preventivas, grande parte da população ainda não possuía recursos próprios para custear uma assistência à saúde.

2. 1923-1930: Nascimento da Previdência Social no Brasil

Em janeiro de 1923, inspirado pela Legislação Argentina sobre a previdência social, o Deputado Eloy Chaves apresentou um Projeto de Lei que propunha a instituição da Caixa de Aposentadoria e Pensões para os ferroviários, em cada uma das empresas de estrada de ferro. Este projeto de Lei foi aprovado pelo Congresso e sancionado pelo Presidente da República, transformando-se no Decreto nº 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecido depois como “Lei Eloy Chaves”. Esta caixa de proteção social foi influenciada também pelo modelo previdenciário inglês de seguro e propunha atender:

“soccorros médicos em caso de doença em sua pêssoa ou pêssoa de sua família, que habite sob o mesmo tecto e sob a mesma economia; a medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração; aposentadoria; e, a pensão para seus herdeiros em caso de morte” (Artigo 9°, §§ 1° a 4°, do Decreto n° 4.682 de 24 de janeiro de 1923 – Lei Eloy Chaves).

Essa Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAPs) foi criada especificamente para os servidores públicos e organizado segundo os princípios da seguridade social, dependendo de contribuição por parte dos segurados.

As CAPs eram organizadas pelas empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espécie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formação de uma CAP – esse era um benefício mais comum nas empresas de maior porte. O Estado em nada contribuía financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na administração dessas Caixas – sua atuação restringia-se à legalização de uma organização que já vinha se dando de maneira informal desde 1910, e ao controle a distância do funcionamento dessas caixas, mediando possíveis conflitos de interesses (TEIXEIRA & OLIVEIRA, 1985).

Com as CAPs, uma parcela mínima dos trabalhadores do país passava a contar com uma aposentadoria, pensão e assistência à saúde. Assim, o direito à saúde neste período estava restrito à condição de segurado.

O movimento sanitarista da Primeira República obteve importantes resultados, principalmente na esfera política, o que pode ser observado com a criação, em 1920, após um intenso processo de negociação política, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e poder legislativo, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), dirigido até 1926 por Carlos Chagas. Inicialmente, defendia-se a criação de um ministério autônomo, como ocorria em outros países latino-americanos, porém tal proposta foi fortemente atacada pelas oligarquias rurais que apontavam essa criação como uma ameaça ao princípio da autonomia estadual.

Em justificativa ao projeto de lei, o Deputado Eloy Chaves esclareceu que:

“Nas aposentadorias tive muito em vista não só o tempo de serviço como a idade do aposentado. Procurei evitar o auxílio demasiado aos inativos, ampliando aos verdadeiramente inválidos. Diminuí progressivamente a importância das aposentadorias à medida que aumentava os ordenados. Garanti ao empregado ferroviário esses favores de aposentadoria, qualquer que seja seu tempo de serviço, desde que fique incapacitado de exercer seu emprego por acidente havido no exercício do mesmo emprego. Ao organizar a direção da Caixa, procurei dar-lhe plena autonomia, libertando-a das peias da fiscalização do Poder Público. Deve ser dirigida e fiscalizada pelos que por ela vão ser beneficiados. Haverá em sua constituição para assegurar-lhe a tranqüilidade e continuidade, uma parte de diretores fixa e outra parte renovável por eleição. Aliás, uma e outra pertencerão ao quadro dos empregados ferroviários.”

As mudanças políticas implementadas com a criação do DNSP debatem sobre as tendências antioligárquicas e os conflitos intraoligárquicos manifestados na década de 1920 e culminados com a Revolução de 1930. A criação do DNSP foi o resultado de intenso processo de negociação política, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e poder legislativo.

De acordo com a Constituição de 1891, no que se refere às políticas sociais, verificou-se, na área da saúde, o desenvolvimento de uma política social pública e nacional. O período da Primeira República pode ser caracterizado como a “era do saneamento” (HOCHMAN, 1998), identificando-se o período de 1910 a 1930 como o crescimento da consciência do governo em relação aos diversos problemas sanitários do país. Com a reformulação dos serviços sanitários e a criação do DNSP, durante o regime oligárquico da Primeira República, foi possível aos estados:

“Obter auxílio federal mediante acordos para ações de saúde e saneamento. Esses convênios viabilizam a ação do poder central nos estados, sem ferir suas respectivas autonomias. Ao longo do tempo, houve o crescimento das atividades públicas em saúde e saneamento em todo o território nacional, tanto do governo federal, como de governos estaduais que passaram o desenvolver seus próprios serviços. São Paulo foi praticamente o único estado que se dedicou a uma ampla política sanitária, desde o início da República, e que se manteve autônomo em relação aos serviços federais. A era do saneamento não significou a resolução de todos os complexos problemas de saúde pública, mas legou uma infra-estrutura estatal, com a autoridade sanitária presente em grande parte do território brasileiro.” (HOCHMAN, 1998).

Ainda na Primeira República, foram instituídas bases para a criação de um sistema nacional de saúde, caracterizado pela concentração e verticalização das ações no governo central. O período de 1930 é visto como marco inicial das políticas sociais e da centralização estatal.

3.1930-1945: Proposta de Contenção de Gastos e Surgimento das Ações Centralizadas de Saúde Pública

Em 1930 foi criado o Ministério da Educação e da Saúde Pública (Mesp) no Governo Provisório do Presidente Getúlio Vargas, o qual passou por sucessivas reformulações.

Inicialmente, o período compreendido pelo Governo Provisório (1930-1934) foi marcado por uma grande instabilidade política, reflexo, entre outras razões, da heterogeneidade de forças que haviam se aliado durante o processo revolucionário. Naquela conjuntura política, tornou-se evidente que o setor agroexportador brasileiro passava por uma crise de hegemonia, identificada principalmente nas dissidências regionais. Como os demais setores da sociedade – no caso os grupos agrários não ligados ao café e os grupos urbanos emergentes – não se encontravam suficientemente coesos para se constituir como força política hegemônica, os desdobramentos do movimento de outubro de 1930 ficaram sujeitos às disputas políticas entre as diferentes facções que haviam se agrupado em torno da Aliança Liberal, particularmente entre tenentes e oligarquias dissidentes (GOMES, 1980).

Após ser criado o Ministério do Trabalho, os trabalhadores passaram a ter direitos antes inexistentes. Getúlio Vargas, conhecido como o pai dos trabalhadores começou uma política de proteção aos trabalhadores visando o apoio dos mesmos nos projetos do Estado, sustentando, assim, os seus interesses econômicos. É nessa fase que são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), ampliando o papel da CAPs, dando início ao sistema de proteção social brasileiro.

Com a criação dos IAPs passou-se a incl