OBSTRUCAO INTESTINAL ALTA

Introdução

A descrição dos pacientes que se apresentam com uma obstrução do intestino delgado data do terceiro ou quarto séculos, quando Praxágoras criou uma fístula enterocutânea para aliviar uma obstrução intestinal. Apesar deste sucesso com a terapia cirúrgica, o tratamento não cirúrgico destes pacientes com tentativas de redução de hérnias, laxativos, ingestão de metais pesados (exemplo, chumbo ou mercúrio) e sanguessugas para remover os agentes tóxicos do sangue era a regra até o final dos anos de 1800, quando a antissepsia e as técnicas cirúrgicas assépticas tornaram a intervenção cirúrgica mais segura e mais aceitável. Uma maior compreensão da fisiopatologia da obstrução intestinal e o emprego da ressuscitação com líquidos isotônicos, descompressão com sonda intestinal e antibióticos reduziram enormemente a taxa de mortalidade para os pacientes com uma obstrução intestinal mecânica.

No entanto, os pacientes com uma obstrução intestinal ainda representam alguns dos problemas mais difíceis que os cirurgiões enfrentam para o diagnóstico correto.

Anatomia

A função básica do intestino delgado é a digestão e absorção dos nutrientes uma vez que eles tenham deixado o estômago. Este processo depende de diversos fatores estruturais, fisiológicos, endócrinos e químicos. As secreções exócrinas provenientes do fígado e pâncreas possibilitam a digestão dos alimentos. A área superficial aumentada da mucosa do intestino delgado, então absorve estes nutrientes. Além da sua função na digestão e absorção, o intestino delgado é o maior órgão endócrino no corpo e é um dos mais importantes órgãos da função imune. Dado este papel essencial e à sua complexidade, é de surpreender que as doenças do intestino delgado não sejam tão frequentes.

Anatomia Macroscópica

Todo o intestino delgado, que se estende do piloro até o ceco mede 270 a 290 cm, com o comprimento duodenal sendo estimado em aproximadamente 20 cm, o comprimento jejunal em 100 a 110 cm e o comprimento ileal em 150 a 160 cm. O jejuno começa no ângulo duodenojejunal, que é ancorado por uma dobra peritoneal conhecida como ligamento de Treitz. Não há nenhuma linha demarcatória obvia entre o jejuno e o íleo, no entanto, o jejuno é comumente considerado como sendo composto dos dois quintos proximais do intestino delgado e o íleo compõe os três quintos restantes. O jejuno apresenta uma circunferência um pouco maior, é mais espesso do que o íleo e pode ser mais identificado durante a cirurgia examinando-se os vasos mesentéricos. No jejuno, apenas uma ou duas arcadas enviam vasos retos longos para a borda mesentérica, enquanto arcadas em separado, com vasos retos mais curtos. A mucosa do intestino delgado é caracterizada por dobras transversas, que são proeminentes no duodeno distal e no jejuno.

O intestino delgado é servido por ricos suprimentos vasculares neurais e linfáticos, todos atravessando o mesentério. A base do mesentério se insere na parede abdominal posterior à esquerda da segunda vértebra lombar e passa obliquamente para direita e inferiormente para articulação sacroilíaca direita. O suprimento sanguíneo do intestino delgado, exceto pelo duodeno proximal que é irrigado pelos ramos do celíaco, provem inteiramente da artéria mesentérica superior. A artéria mesentérica superior faz um trajeto anterior ao processo uncinado do pâncreas e a terceira porção do duodeno, onde se divide para irrigar o pâncreas, o duodeno distal, todo o intestino delgado e o cólon ascendente e o transverso. Há um suprimento sanguíneo colateral abundante para o intestino delgado, fornecido pelas arcadas vasculares que fazem o trajeto pelo mesentério. A drenagem venosa do intestino delgado faz um paralelo com suprimento arterial, com sangue drenado para veia mesentérica superior, que se une à veia esplênica, por trás do colo do pâncreas, para formar a veia porta.

A inervação do intestino delgado é feita pelas divisões parassimpáticas e simpáticas do sistema nervoso autônomo, que por sua vez, fornece os nervos eferentes para o intestino delgado. As fibras parassimpáticas são derivadas do vago, e elas atravessam o gânglio celíaco e afetam a secreção, a motilidade e, provavelmente, todas as fases da atividade intestinal. As fibras aferentes vagais estão presentes, mas aparentemente não carregam impulsos dolorosos. As fibras simpáticas provêm de três grupos de nervos esplâncnicos e têm as suas células ganglionares em geral em um plexo ao redor da base da artéria mesentérica superior. Os impulsos motores afetam a motilidade do vaso sanguíneo e, provavelmente, a secreção e a motilidade intestinais. A dor proveniente do intestino é mediada por fibras aferentes viscerais gerais no sistema simpático.

Os linfáticos do intestino delgado são encontrados no principais depósitos do tecido linfático, particularmente nas placas de Peyer do intestino delgado distal. A drenagem linfática prossegue da mucosa através da parede do intestino até um grupo de linfonodos regionais adjacentes às arcadas arteriais mesentéricas e então para um grupo na base dos vasos mesentéricos superiores, de onde a linfa flui para o interior da cisterna de chyli e, então, até os ductos torácicos até, por fim, esvaziar-se no sistema venoso localizado no pescoço. A drenagem linfática constitui uma das principais vias de transporte de lipídeos absorvidos para dentro da circulação e, da mesma forma, exerce um papel importante na defesa imune e também na disseminação das células provenientes dos cânceres intestinais.

Anatomia Microscópica

A parede do intestino delgado é constituída em quatro camadas: serosa, muscular própria, submucosa e mucosa.

A serosa é a camada mais externa do intestino delgado e é constituída pelo peritônio visceral, uma única camada de células mesoepiteliais achatadas que circundam o jejunoíleo e a superfície anterior do duodeno.A muscular própria consiste em duas camadas musculares, uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna, mais espessa, de músculo liso. As células ganglionares provenientes dos plexos mioentéricos (Auerbach) estão interpostas às camadas musculares e enviam fibras neurais para ambas as camadas, desta forma fornecendo uma continuidade elétrica entre as células de músculo liso e permitindo a condução através da camada muscular.

A submucosa consiste em uma camada de tecido conjuntivo ferroelástico contendo vasos sanguíneos e nervos. Ela é o componente mais resistente da parede intestinal e, portanto, precisa ser incluída nas suturas anastomóticas. Ela contém redes elaboradas de