Roteiro de VD

Centro de Referência Especializado da Assistência social[pic 1]

                   CREAS

               VISITA DOMICILIAR

   

 Nome:______________________________________Idade:_______________

• End:__________________________________________________________

• Quantas pessoas moram na residência?_________________________

• Possui casa própria,alugada ou emprestada?_________________________

• Interditada pela Defesa Civil? (   )não (   )sim

• Saneamento básico (   )não (  ) sim

• Água tratada (   ) não (   )sim

• Houve visitas recentes de órgãos públicos?(   )não (   )sim

• Quando doente, onde busca atendimento?_________________________

DATA _____/_____/_____                                 __________________________

                                                                      Assistente Social

Centro de Referência Especializado da Assistência social

CREAS

             Entrevista Social[pic 2]

Identificação:

1. Nome:_____________________________________Data de Nasc:___/___/___

1. End:_______________________________________________________________

1. Estado civil (   ) solteiro  (   ) casado  (   ) outro     Tem filhos?(    ) não (    ) sim  

1. Qual o núcleo famíliar:_________________________________________________

1. Trabalho formal ou informal?________________Renda mensal familiar:_________

1. Veio encaminhado de algum outro setor? Qual ?_____________________________

1. Possui Bolsa Família ou BPC? (   )não (   )sim

1. Possui algum tipo de programa habitacional? (   )não (   ) sim

1. Alcoolismo  (  ); tabagismo (  ); uso de drogas ilícitas (   )

1. Alguma deficiência? (   )não (   )sim  Quais?__________________________________

DATA _____/_____/_____                           _________________________

                                                                                   Assistente Social

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