A SISTEMATIZAÇÃO DA/ ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM

 SISTEMATIZAÇÃO DA/ ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM – SAE

NOME: XXXXXXXXXXXXXX DATA: 11/11/2021
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE: CUIDADOS MÍNIMOS
SOAP Data de Nasc: XXXXXXXXXXXXXXXXX – XX anos S – Paciente residente, sem queixas álgicas, lúcido, orientado, contactuante. O – Residente lúcido, orientado em tempo e espaço, contactuante, deambula com auxílio de andador. Apresenta-se normotenso, normocárdico, eupneico em ar ambiente, normotérmico e normoxêmico. Ao exame físico: conjuntiva ocular hidratada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, esclerótica úmida e brilhante. Pavilhão auricular limpo e íntegro. Narinas pérvias. Lábios, língua e mucosa oral íntegros. Gânglios linfáticos (região sub-auricular, submandibular, cervical anterior, cervical posterior, subclavicular, infraclavicular e axilar) sem nódulos visíveis e palpáveis. Tórax sem alterações anatômicas, com expansibilidade torácica simétrica. Ausculta cardíaca com presença de bulhas normofonéticas em 2T, sem sopro. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápices e bases bilateralmente, ausência de ruídos adventícios. MMSS com mobilidade e força preservada. MMII íntegros com mobilidade e força preservada. Eliminações fisiológicas presentes. Sinais Vitais: 130x90 mmHg; FC: 74 bpm; FR: 19 mrpm; T: 37,1˚C; SPO2: 97%. A – Interação social prejudicada, relacionada ao desinteresse de ficar na sala durante a tarde; Deambulação prejudicada, relacionada à deambulação com auxílio de andador. P – Incentivar a ingesta hídrica; Incentivar a dieta oral; Incentivar a estada na sala para interação social; Cuidados com a higiene e conforto;   Incentivar a hidratação corporal com creme hidratante; Realizar massagem para ativação da circulação;   Incentivar a higiene oral; Administrar os medicamentos conforme prescrição médica Manter o ambiente limpo e organizado; Incentivar o banho de aspersão; Observar eliminações fisiológicas; Verificar e anotar SSVV.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
( )Manutenção ineficaz da saúde	(X)Deambulação prejudicada
( )Risco de volume de líquidos deficiente	(  )Mobilidade física prejudicada
( )Eliminação urinária prejudicada	(  )Fadiga
( )Risco de constipação	(  )Risco de intolerância a atividade
(  )Constipação	(  ) Déficit no auto cuidado para vestir-se
(  )Diarreia	(  ) Déficit no auto cuidado para banho
(   )Dentição prejudicada	(  ) Déficit no auto cuidado para higiene íntima
(  )Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional	(    )Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída
(   )Padrão de sono prejudicado	(  ) Risco de remoção de GTT
(   )Risco de integridade da pele prejudicada	(X)Interação social prejudicada
(  )Memória prejudicada	(  )Processos familiares interrompidos
(  )Integridade da pele prejudicada	(   )Risco de violência direcionada a outros
(   )Integridade tissular prejudicada	(  ) Risco de lesão
(  ) Risco de quedas	(  )Hipertermia
(  )Náusea	(  )Dor aguda
RISCO PARA ÚLCERA DE DECÚBITO (ESCALA DE BRADEN)
Percepção sensorial	1 Totalmente limitado	2 Muito limitado	3 Levemente limitado	4 Nenhuma limitação
Umidade	1 Completamente molhada	2 Muito molhada	3 Ocasionalmente molhada	4 Raramente molhada
Atividade	1 Acamado	2 Confinado a cadeira	3 Anda ocasionalmente	4 Anda frequentemente
Mobilidade	1 Totalmente imóvel	2 Bastante limitado	3 Levemente limitado	4 Anda frequentemente
Nutrição	1 Muito pobre	2 Provavelmente inadequada	3 Adequada	4 Excelente
Fricção ou Cisallhamento	1 Problema	2 Potencial	3 Nenhum problema	-
Escore	(6-9) Altissimo risco	(10 -12) Alto risco	(13 -15) Risco moderado	(15 -18) Baixo risco
(19 -25) Sem risco	VALOR ESCORE: 22
RISCO DE QUEDA – Considerar risco de queda quando assinalado qualquer item.  INICIAR “PREVENÇÃO DE QUEDAS”
(  ) Idade maior que 65 anos	( ) Urgência urinária e fecal
(X) Dificuldade de marcha	(  ) Uso de sedativos ou pós sedativo
(  ) Mobilidade física prejudicada	(  ) Distúrbio de comportamento
(  ) Déficit auditivo/visual/sensorial	(   ) Hipotensão postural
(   ) Histórico de queda no último ano	(  ) Hipóxia/ hipoxemia

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