Estudo de Caso Hipertensão arterial, Cardíaco, Alcoólatra, Tabagista

Estudo de Caso

Nome: Joãozinho de Jesus

Idade: 60 anos.

Sexo: Masculino.

Estado civil: Casado.

Profissão: Aposentado

Endereço: Rua 05 Quadra 4 Aurenir IV, Palmas- TO.

Antecedentes Pessoais: Hipertensão arterial, Cardíaco, Alcoólatra, Tabagista.

Antecedentes Familiar: Sem Queixa

Queixa Principal: Dores fortes no coração, ocasionadas depois de grande esforço físico.

Relatório

Paciente do sexo masculino, 60 anos, aposentado, casado, residente atual em Rua 05 Quadra 4 Aurenir IV, Palmas- TO. Foi Admitido no pronto socorro apresentando mal-estar, relatando dores forte no peito esquerdo, suor frio, dormência no braço esquerdo, sensação de ma digestão, tontura e dispineia ocasionada depois de um grande esforço físico. O paciente deu entrada no pronto socorro com sua esposa e ela relatou que já havia 3 dias que ele se queixava de dores no peito. Apresenta como antecedentes pessoais: Hipertensão arterial, cardíaco, Alcoólatra e tabagista. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em estado desorientado, e com dificuldades pra ouvir. Couro cabeludo integro, mucosas oculares normocrômicas, narina sem lesões, cavidade oral hidratadas e hipocoradas afebril, dispineico, taquicardíaco. Sinais vitais T: 36,2°C, PA: 170/130 mmHg, FC: 120 mrpm, P: 90 kg, A: 1,74 m, IMC 29kg/m2. Na ausculta cardíaca, apresentava bulhas arrtímicas normofonéticas em 3 tempos, com rítimo de galope, com discreto sopro sistólico em foco aórtico e sopro diastólico em foco mitral. Abdome flácido, globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, som timpânico, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda. Genitálias sem comprometimento e membros inferiores íntegros.

1º Diagnóstico Real

Dor forte no peito ocasionado pelo grande esforço físico e por ser cardíaco, caracterizada por expressão facial de dor.

2º Diagnostico Real

Sobrepeso relacionado ao grande consumo de álcool e hábitos alimentares desorganizados, caracterizados por IMC>29kg/m2.

3º Diagnostico Real

Risco de AVC caracterizado pelo histórico de hipertensão arterial e doenças cardíacas. Dores fortes no peito esquerdo, suor frio e dormência no braço esquerdo, sensação de ma digestão e dispineia, ocasionado pelo alto consumo de álcool e cigarro, sedentarismo e grande esforço físico, taquicardia e tontura.

4º Diagnostico de Real

Dispineia ocasionada por alto consumo de cigarro, caracterizada por suor frio taquicardia.

5º Diagnostico Real

Sensação de má digestão caracterizada por hábitos alimentares desregulados e falta de dieta adequada.