Estudo de caso

                                                                                 

Estágio Supervisionado II Unidade de Hospitalar

Estudo de Caso Clínico

1º Histórico/Anamnese

S.A 36 anos, sexo masculino, natural de Juara Mato Grosso ,Nacionalidade-Brasileiro, casado, com a senhora S.A, reside no bairro Aricá,na cidade de Juara, sua profissão é vigilante, e o da esposa é doméstica, juntos tem  2 filhos, sendo 2 do sexo feminino . Paciente é hipertenso há 5 anos.O mesmo  sofreu acidente motociclistico no dia 29/11/2014, conforme relato da esposa, o mesmo estava alcoolizado no momento do acidente, sendo encaminhado pelo SAMU para o hospital regional de Juara, ficando por 4 dias na sala do  semi - intensivo, entubado e em ventilação  mecânica, veio transferido de avião, juntamente com uma equipe médica para o Pronto Socorro de Cuiabá, ficando três dias na sala vermelha, e 2 meses e meio na UTI. Sendo transferido para a enfermaria 2, com diagnostico de: TCE grave IRA Pré renal(resolvida),PCR em AESP (revertida),Ulcera por Pressão em trocanter a esquerda-debridado dia 25/06/2015, Pneumonia Hospitalar (dia 24/08/2015), com parecer do urologista (24/05/2015); fístula uretrocutânea; bexiga neurogênica, acompanhamento de fisioterapeuta, prescrito exames: Hemograma Completo (hemácias-3,98 10^6/mm3, hemoglobina-12,9 g/dl, Hematócrito-38,4 %,Plaquetas-409 mil/mm3, Leucócitos- 13,56mil/mm3), Ureia-22 mh/dl, Creatinina-0,30mg,dl,TGO/AST- 36 U/L,Urina I ( pH-8,5,proteína-negativo, Glicose-negativo, células epiteliais raras, leucocotos-170000/ml ,Hemacias-14000/ml,Bactérias ++).

Medicações em uso : cefepime 2g - IV,omeprazol 40mg -IV, fenitoína 100mg - IV tramal 100mg IV,heparina 5000UI - SC ,dipirona(SOS)- IV, fenobarbital 100mg - cp captopril 25mg-cp,diazepam 10mg- cp.

2º Exame Fisico:

SSVV- PA- 120 /70mmhg, FC- 98bpm, FR-18rpm  T- 36.ºC  Dextro- 86mgdl. Paciente acamado, acordado, não contactuante com o meio, respondendo a estímulos dolorosos, respiração em ar ambiente, apresentando tosse produtiva, emagrecido, hidratação por acesso venoso central(subclávia), lado direito, com ausência de sinais flogísticos, acompanhante relata que o paciente vinha tendo disúria, e ao ser avaliado pelo urologista, foi solicitado o procedimento de cistostomia, onde o mesmo, apresenta melhoras, diurese por cistostomia presente amarelo claro, evacuação presente ,pastosa, de cor amarelada. Foi visualizado crânio com abalamento do lado direito, couro cabeludo com ciatriz de +- 13cm, cabelos lisos e limpos, pupilas isocóricas, conjuntiva palpebral rósea e bulbar transparente, orelhas simétricas com o nariz e boca e ausência de secreção purulenta e odor fétido, lábios rósea e úmidos, visualizado a perda  do segundo dente pré molar superior e  o primeiro molar inferior, gengivas úmidas, rósea e íntegra, tonsilas e palatinas estão pequenas e rósea, língua saburrosa, nódulo linfático não palpável, traquestomizado, com cânula  de metal n° 3,MMSS atrofiados, unhas esbranquiçadas, úlcera de pressão na região axilar esquerda, Deltoidiana e terço superior do braço esquerdo, de aproximadamente 10 a 13cm, com presença de tecido de fibrina na borda e tecido granulado em bordas e centro, mamas simétricas, mamilos plano, ausculta cardíaca rítmica, murmúrios vesiculares presentes e normais, abdome plano, com presença de sons timpânicos no Hipocôndrio esquerdo e Flanco direito, ausência de massa na palpação, Gastrostomia na região do Mesogastro, com boa tolerância de dieta por gavagem, Cistostomia presente na região do Hipogástrio, com sonda de foley nº18, (diurese presente amarelo claro, drenando 700ml em 6 horas, evacuação presente pastosa de cor amarelada),genitália com presença de hiperemia, (pênis e ânus), úlcera de pressão no Trocantre direito e esquerdo de aproximadamente 15cm, com presença de tecido granulado, úlcera de pressão na região Rotuliana de 10cm, com presença de tecido de fibrina no centro e granulação nas bordas, MMII atrofiados, úlcera de pressão na região Sacra de +- 25cm, com tecido de granulação em fase de cicatrização.

3º Fundamentação Teórica

A pele é o revestimento do corpo, formando uma barreira protetora contra o meio externo, ao mesmo tempo em que mantém a homeostase. Secreta e excreta água e produtos metabolizados, participa de regulação da temperatura corporal e contém terminações nervosas sensitivas, participando do feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos e defesa contra organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável á vida humana. A pele representa a primeira linha de defesa do organismo e, se sua manutenção for saudável e íntegra, constituirá uma importante barreira contra as lesões.

Gardner, Gray, Rahilly (2004) afirmam que: “a pele é o maior órgão humano, possuindo, em um adulto, área total de 2 m², peso aproximadamente de 2,7kg e recebendo 1/3 do volume de sangue circulante”.

Segundo Junqueira e Carneiro (2006)

As funções da pele são: termorregulação, excreção de várias substâncias, sensação devido a presença de terminações nervosas e receptores especializados se obtém informações do meio externo, produção de vitamina D, a melanina que é produzida na epiderme tem função protetora contra os raios ultravioleta na presença de luz solar ou radiação ultravioleta, imunidade na derme possui linfócitos que tem função imunitária.

Portanto quando a pele sofre impactos sobre ela, e deixa de conduzir o oxigênio para as células, pode vir a causar a úlcera por compressão, levando até mesmo a necrose tecidual.

Segundo Bussulo (2004), “as úlceras de compressão são responsáveis por um alto índice de mortalidade”.

A úlcera por compressão é desenvolvida, quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo.

Portanto entidade norte-americana define quatro estágios para a evolução das úlceras por compressão (Bryant, 1992).são elas:

Estágio I

A pele apresenta uma eritema que não regride, após alívio da pressão; há edema discreto. Para Bryant (1992), tais lesões devem ser consideradas um sinal de advertência, pois cicatrizam espontaneamente, se realizada intervenção preventiva, como correção do posicionamento do cliente, manutenção da higiene e hidratação da pele, mudança de decúbito ou redução da força de cisalhamento.

Estágio II

Durante esse estágio ocorre lesão da epiderme e derme, superficial, abrasão e bolhas (rompidas ou não), além de perda parcial do epitélio.