ESTUDO CASO: AVC

ESTUDO DE CASO

A paciente M. H. R internada desde o dia 28/03/2016 no Hospital Estadual de Bauru com o diagnóstico médico de AVC. Realizada entrevista obtêm-se os seguintes dados: 49 anos, negra, solteira, balconista, procedente de Getulina, católica, tabagista, casa própria com boas condições de moradia, onde reside com os dois filhos e o único irmão. Deu entrada na Upa Mary Dota com quadro convulsivo com liberação de esfíncter e abalos musculares em MSD. Ao processo de higienização tomava dois banhos diariamente, lavando os cabelos diariamente, realizando a higiene oral todos os dias após as refeições.

 

 AO EXAME FÍSICO GERAL:

 

 Aos exames fáceis típica com expressão calma e amigável, PA: 90X60mmhg, pulso arterial 62 bpm, temperatura axilar 36,0 e frequência respiratória de 20 ipm, deambulando, verbalizando, orientada e consciente, pele corada, apresenta irritações dérmica em MS, não queixa de sudorese, musculatura preservada, hábito intestinal normais, hábito urinário inalterado de coloração translúcida, quanto ao sono e repouso a paciente relata dormir bem. Perfusão periférica normal, sem edemas em MMII. Durante a entrevista mostrou-se comunicativa, ansiosa, preocupada com os filhos.

 CABEÇA E PESCOÇO

Cabelos bem implantados, mucosos oculares úmidos e corados, dentição preservada, língua papilada e corada, mucosas orais úmidas e coradas, rede ganglionar normopalpável sem alterações.

TÓRAX E ABDÔMEN

Tórax típico normopercutível, respiração torácica sem alterações, com presença de murmúrios vesiculares, ausculta cardíaca normofonética sem  presença RA, mamas flácida, mamilos protusos, abdome plano normotenso e normopalpável, RHA presentes, pele integra, relara genitália sem lesões normal.

EXAMES LABORATORIAIS

• Citomegalovírus
• Toxoplasmose
• HIV+

EXAMES DE IMAGEM

Tomografia Crânio: Área hipoatenuante parietal esquerda á esclarecer; Pequenas calcificações parenquimatosas residuais; Conveniente correlacionar com Ressonância Magnética Encefálica.

Ressonância Magnética Crânio: Parênquima cerebral com lesão de aspecto anelar, margeado por extenso edema no parênquima adjacente, determinando apagamento dos sulcos cerebrais adjacentes, localizada em situação cortiço-subcortical parietal alta esquerda. Há outra lesão de aspecto nodular, com realce homogêneo e, situação temporal à esquerda; Cavidades ventriculares, sulcos cerebrais, fissuras e sistemas de dimensões normais; Cerebelo e troco encefálico sem alterações; ausência de coleções estra-axiais.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

• Acido Mucopolissacarídeo 0, 3% (Pomada) Tópico, 3xdia antes refeições: É indicado para pele, um anti-inflamatório e anticoagulante, usado em hematomas, varizes em sensações de perna pesada.
• Loratadina 10mg (comprimido) VO, noite: Indicado em sintomas alérgicos associados a renite alérgica, urticaria e infecções dermatológica.
• Sulfadiazina 500mg (Comprimido) VO, 6/6H (Neurotoxo) por 5 dias: Para tratamento das infecções gonocócicas, estafilococicas, estreptocócicas e em disfunções renais.
• Pirimetamina 25mg (Comprimido) VO Manha por 6 dias: Tratamento/prevenção de malária e no tratamento ou prevenção de toxoplasmose.
• Acido Folinico 15mg (Capsula) VO 1 Manhã: Indicado para tratamento de anemias.
• Dexametasona 04mg/ml (Injeção 2,5ml) EV 8/8H por 3 dias: Tratamento de controle de infecções alérgicas graves em curto prazo.
• Sulfametoxazol + Trimetripina 40+80mg (Comprimido) VO 1 12/12H: Usado para tratamento das infecções causadas por germes como infecção no trato urinário, respiratório, pele, cistites entre outros.
• Ranitidina 150mg (Comprimido) VO 12/12H: Para tratamento e prevenção de ulcera, secreções gástrica, esofagite entre outros.
• Fluconazol 150mg (Capsula) VO Manhã por 6 dias: Indicado para tratamento de candidíase, dermatomicose.
• Cefalotina 1gr (Injeção) EV 6/6H por 5 dias: Para Infecções das articulações, pele ‘tecidos moles’, pneumonia e infecções generalizada.

  

DIAGNOSTICOS:

1. NUTRIÇÃO DESEQUILIBRADA:

• Caracterizado por: Perda de peso com ingestão adequada de alimentos
• Relacionado à: Incapacidade de absorver nutrientes; transtorno psicológico

1. ANSIEDADE:

• Caracterizado por: Preocupações devido à mudança em eventos da vida; tremores.
• Relacionados à: Abuso de substancia (Nicotina); Ameaça a condição atual

1. MEDO:

• Caracterizado por: Inquietação; tensão aumentada.
• Relacionado a:

1. INTEGRIDADE DA PELO PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Alteração na integridade da pele
• Relacionado à: Agentes químicos

1. MOBILIDADE FISICA PREJUDICADA:

• Caracterizado por: Movimentos espásticos
• Relacionados à: Controle muscular diminuído

 

PRESCRIÇÃO DA ENFERMAGEM:

• Promover um bom estado nutricional: identificar história alimentar do paciente; identificar fatores que interferem na ingesta oral do paciente, como por exemplo, anorexia, vômitos, dores na boca, dificuldade para deglutição; pesar o paciente regularmente, medir o paciente regularmente (medidas antropométricas).
• Realizar a inspeção na pele e mucosas: observar a pele e mucosas do paciente e instruí-lo para que faça o mesmo em casa diariamente, inspecionando quanto à presença de vermelhidão, ulcerações e infecções; observar e avaliar a região perianal quanto à presença de lesões e ulcerações.
• Avaliar estado respiratório: observar presença de tosse produtiva, respiração curta, ortopneia, taquipneia e dor torácica.
• Avaliar estado Neurológico do Paciente: investigar nível de consciência do paciente, orientação no tempo e espaço, ocorrência de perda de memória, questionar familiares e companheiro sobre esta questão; observar déficits sensoriais, como alterações visuais, cefaleia, dormência e formigamento nas extremidades, também marcha alterada, paresia ou paralisia e presença de convulsão.
• observar turgor e ressecamento da pele, sede aumentada, débito urinário reduzido, pressão arterial baixa ou redução pressão arterial sistólica entre 10 e 15 mmHg, com aumento da frequência respiratória, pulso rápido e fraco.
• Avaliar sinais e sintomas de depleção de eletrólitos, como estado mental reduzido, contração muscular involuntária, câimbras, pulso irregular, náuseas e vômito, respirações superficiais.
• Avaliar nível de conhecimento do paciente sobre a doença.
• Manter integridade da pele: instruir paciente a não usar sabonetes abrasivos, aplicar se possível umectantes sem perfume à pele seca; realizar curativos nas áreas lesionadas conforme prescrição médica ou do enfermeiro; manter lençóis de cama sempre esticados, sem rugas para evitar atrito com a pele do paciente; manter sempre a área perianal limpa e seca após cada evacuação

REFERENCIA

EPRONT – Sistema Hospital Estadual de Bauru.

        NANDA – Livro Diagnóstica de Enfermagem da Nanda 2015-2017

Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v11n3/16548.pdf. Acesso em: 11 de Março de 2016.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_14.pdf. Acesso em: 14 de Março 2016.