Evolução do Técnico de Enfermagem

EVOLUÇÃO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

Hora

Data

Estado geral: Sedado, acordado, sonolento (despertar fácil\difícil), orientado\desorientado, cooperativo ou não. Corado\hipocorado, hidratado\hipohidratado, acianótico\cianótico, ictérico\anictérico.

Hemodinâmica: normocárdico\bradicárdico\taquicárdico, normotenso\hipertenso\hipotenso, febril\afebril.

Dor:  Paciente lúcido – sem queixas álgicas no momento\queixando-se de dor (descrever local, tipo e intensidade e conduta).

Paciente desorientado, com dificuldade de verbalização – sem faces de dor\sem sinais indiretos de dor (agitação, taquicardia, taquipnéia, sudorese, gemido, posição fetal).

Aparelho respiratório: ventilando espontaneamente (em ar ambiente, com auxílio de macronebulização ou catéter óculos)\ TOT (tubo orotraqueal) acoplado ao ventilador mecânico\ TQT (traqueostomia). Eupneico\dispneico\taquipneico , presença ou não de esforço respiratório.  Presença de dreno de tórax

Acessos vasculares: Local de inserção (MSD, MSE), aspecto do óstio, infusões (tipo de soro e ml\h) *observar data do acesso

MMSS: Presença ou não de edemas, extremidades aquecidas\frias, presença de catéteres, lesões ou curativos.

Aparelho digestório: dieta por via oral (aceitação total ou parcial), dieta zero (descrever o motivo), presença de sonda nasoenteral (SNE), sonda oroenteral (SOE) ou gastrostomia(GTT), dieta enteral (ml\h), características do abdome (flácido, tenso, globoso), presença de drenos e aspecto dos curativos.

Aspecto do dorso (costas): se houver lesões, descrever local e aspecto do curativo (limpo e seco externamente\ saturado)

MMII: presença ou não de edemas, extremidades aquecidas ou frias, presença de lesões\curativos.

Eliminações vesicointestinais: diurese espontânea (em fralda, no patinho)\ diurese em catéter vesical de demora (CVD)\ anúrico (sem diurese). Aspecto e coloração. Função intestinal ausente até o momento\presente (líquida, semilíquida, semipastosa, moldada).

Carimbo e assinatura

Atividades realizadas durante o plantão

Intercorrências

Exames

Fechamento de plantão: Passo plantão com paciente estável\instável hemodinamicamente, sem queixas álgicas (ou suas variações), segue aos cuidados da enfermagem.