Evoluçoes e diagnósticos

 EVOULUÇÕES

16hs30min- Admito paciente proveniente do CC em POI de Angioma. Chega em cama, monitorizado, acompanhado do médico anestesista e equipe de enfermagem. Ao EFG: Sonolento, Glasgow 08 (AO:3 MRV:01 MRM:04), pupilas isocóricas(04), RFM+, sem déficit motor aparente; Sem fácies de dor; Curativo Ocluisivo convencional em Temporal Esquerda com Dreno de Portovac sem vácuo com débito hemático na extensão; AP: eupneica com máscara de nebulização 5l/min, boa expansibilidade, MV+ S/RA; AC: hemodinamicamente estável sem DVA, BRNF 2T, pulsos palpáveis com boa perfusão periférica; AGI: abdome semi-globoso, RHA+ hipoativos, flácido, sem visceromegalias aparentes, indolor à palpação profunda, em jejum até estar bem acordado, evacuação em 07.01 ; AGU: íntegro, diurese por SVD com coloração amarelo citrino; MMII: sem alterações, BPP, sem edemas; Dorso íntegro; Dispositivos: CVC JD(07.01), AVP MSE(07.01), SVD(07.01), Dreno de Portovac Temporal E(07.01); Pulseira de identificação em MSD legível. Realizado RX de tórax e coletado exames laboratoriais. Familiar compareceu a UTI, recebeu as orientações gerais e assinou termo de ciência e conscentimento para procedimentos médicos.

# Pronto Atendimento

22hs30min- Admito paciente proveniente do C.C. Chega em cama, acompanhado do médico e equipe de enfermagem. Ao EFG: Alerta, Glasgow 15 (AO:04 MRV:05 MRM:06), pupilas isocóricas(03), RFM+, sem déficit motor aparente, força grau V global; Refere algia grau 04 em ociptal; AP: eupneica em nebulização 5Lts/min, boa expansibilidade torácica bilateral, MA+ S/RA; AC: hemodinamicamente estável sem DVA, RCR 2T, pulsos palpáveis com boa perfusão periférica; AGI: abdome globoso, RHA+ hipoativos, flácido, sem visceromegalias aparentes, indolor à palpação profunda, refere evacuação em 21.05 ; AGU: íntegro, diurese espontânea; MMII: sem alterações, BPP, sem edemas; Dorso íntegro; Dispositivos: AVP MSE(22.05), PIC(22.05), DVE(22.05), Dreno de Portovac(22.05); Pulseira de identificação em MSD legível. Coletado exames laboratoriais e realizado RX Tórax. Familiar compareceu a UTI, recebeu as orientações gerais e assinou termo de ciência e conscentimento para procedimentos médicos.

Admito paciente proveniente da Hemodinamica em POI de , em cama, consciente, orientada, comunicativa, Glasgow 15, pupilas isocóricas, RFM+, sem déficit motor aparente, eupneica com máscara de nebulização, boa expansibilidade, MV+ S/RA, hemodinamicamente estável sem DVA, BRNF 2T s/sopro, pulsos palpáveis com boa perfusão periférica, AVPMSE salinizado, abdome globoso, flácido, RHA+, genitália sem alterações, curativo lombar com gaze e micropore, dreno de sucção inserção peri FO, curativo com gaze e micropore limpo e seco, dorso íntegro, pulseira de identificação em MSD legível e membro sem alterações. Instalado películas em calcâneos, trocânteres e região sacral. . Realizado ECG e RX tórax. Colhido exames laboratoriais. Familiares compareceram a UTI, para assinatura do termo de ciência e consentimento para realização de procedimentos médicos, orientações gerais e risco de quedas.

Diagnóstico:  

Antecedentes:

Alergias:

Precaução: Padrão

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DIANÓSTICOS         

MODELO 1:

* LEGENDA: M - MELHORADO / P - PIORADO / I - INALTERADO / R - RESOLVIDO / AD - DIAG. ADMISSIONAL / DN - DIAGNOSTICO NOVO

1-RISCO DE INFECÇÃO: M () P () I () R () AD (X)

FR: Defesas primarias inadequadas; Defesas secundarias inadequadas; Exposicao ambiental aumentada a patógenos; Procedimentos invasivos

2-RISCO DE QUEDAS: M () P () I () R () AD (x)

FR: Condicoes pos-operatorias; Narcoticos; Tranquilizantes; Imobilizacao; Pouca iluminacao; Quarto nao familiar; Mobilidade fisica prejudicada

3-ANSIEDADE: M () P () I () R () AD (x)

CD: Agitacao; Insonia, Preocupacoes expressas

FR:  Mudanca; no estado de saude

4-DOR AGUDA: M () P () I () R () AD (X)

CD: Relato verbal de dor; Alteracoes na pressao sanguinea; Comportamento expressivo; Expressao facial; Mudancas na frequencia cardiaca; Mudancas na frequencia respiratoria; Mudancas no tonus muscular;

FR: Agentes lesivos (Pós operatorio)

5-DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO/HIGIENE: M () P () I () R () AD (x)

CD: Incapacidade de acessar o banheiro, obter a fonte de água, pegar os artigos para o banho, secar o corpo

FR: Barreiras ambientais, Fraqueza, Prejuizo cognitivo, musculoesquelético, neuromuscular, perceptivo

6-RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: M () P () I () R () AD (X)

CD: Destruição de camadas da pele

FR: Fatores mecânicos (pressão, forças abrasivas); Pele úmida. Procedimentos invasivos

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7- RISCO DE SANGRAMENTO: M () P () I () R () AD (X)

FR: Procedimentos Invasivos;  Efeitos secundários relacionado ao tratamento;

8- MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA: M () P () I () R () AD (X)

CD: Amplitude limitada de movimento; Dificuldade para virar-se; Mudança na marcha; Amplitude limitada de movimento;Tempo de reação diminuido

FR: Força muscular diminuida

FR: Ansiedade; Dor

MANTER RESTRIÇÃO MID

9- COMUNICACAO VERBAL PREJUDICADA: M(x) P() I() R() AD() DN()

CD: Não consegue falar; dificuldade para expressar verbalizar os expressar (p. ex. Disartria, Afasia)

FR: Diminuição da circulação cerebral; Condição fisiológica; Barreiras físicas (intubação )

RISCO DE ASPIRAÇÃO

FR: Alimentação por sonda; Presença de sonda endotraqueal

10- RISCO DE GLICEMIA INSTAVEL: M() P() I() R() AD() DN()

FR: Estado de saúde física; Controle de medicamentos

PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ

CD: Alterações na profundidade respiratória, dispnéia, taquipnéia

TROCA DE GAZES PREJUDICADA

CD: Dispnéia, Hipoxemia

FR: Mudanças na membrana alveolocapilar

DÉBITO CARDÍACO DIMINUIDO

CD: Perfusão capilar periférica prolongada; Pulsos periféricos diminuidos; Mudança na cor da pele

CONFUSÃO CRÔNICA

CD: Prejuízo cognitivo existente há tempo; Momória recente prejudicada; Memória antiga prejudicada; Interpretação alterada.

FR: Doença de Alzheimer

NUTRIÇÃO DESEQUILIBRADA MENOS QUE NECESSIDADE CORPORAIS