Modelo Adaptado do instrumento utilizado no PSF, para aprimoramento dos alunos do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica

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N°:
GESTANTE  – PRIMEIRA CONSULTA
CAMPO 1 – IDENTIFICAÇÃO Modelo adaptado do instrumento utilizado no PSF, para aprimoramento dos alunos do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica, na Disciplina de Pré-natal.
Data do atendimento:        /        /	Nº Cartão  SUS:
Nome completo:	DN: ___/___/___
Idade:	Raça:	Estado civil:	Procedência:
Escolaridade:
CAMPO 2 – HISTÓRIA  PREGRESSA Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Doenças e internações  anteriores:
Outras informações: sono, dificuldades enfrentadas, presença  de deficiências (se sim, preencher  formulário específico), história de violência doméstica. Presença  de distúrbios psicoemocionais  e transtornos  mentais.
História de alergia/intolerância:
Medicamentos de uso constante:
NOME	DATA DE INÍCIO	DOSE
Uso de álcool:  Sim (        )        Não (        )
IDADE DE INÍCIO	QUANTIDADE	FREQÜÊNCIA
Tabagismo:  Sim (        )        Não (        )
IDADE DE INÍCIO	QUANTIDADE	FREQÜÊNCIA
Uso de substâncias lícitas ou ilícitas: Sim (        )        Não (        )
IDADE DE INÍCIO	QUANTIDADE	FREQÜÊNCIA	TRATAMENTO
Saúde bucal: Foi examinada pelo CD durante  a gravidez? Escovação  diária? Tem algum incômodo ou notou  algo diferente na boca? Usa prótese removível?

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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Aborto         Nascidos         Viveram Vaginais         vivos Gestações         Partos         Morreram 1ª semana Cesárea         Nascidos Ectópicas         mortos         Morreram após 1ª semana	RN PRÉ-TERMO SIM NÃO PESO RN < 2 500 > 4 000
Intercorrência nas gestações anteriores:
Data	Parto	Indicação	Peso	Sem. Gest.	Amamentação	Intercorrências pré-natal
Data	Aborto	Tipo	Curetagem	Idade Gest.	Intercorrências
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Menarca: Ciclos: Início de relações sexuais:         Uso de métodos contraceptivos: Idade na primeira gestação: Última citologia oncótica data e resultado:
Tratamentos anteriores  (infertilidade, esterilidade, DST, cirurgias, outros):
Patologias mamárias  (quais, quando  e tratamento):
CAMPO 3 – ALIMENTAÇÃO Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem
Recordatório alimentar:
HORÁRIO	REFEIÇÃO	TIPO DE ALIMENTO	QUANTIDADE

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OBS: refeições fora de casa e outras.
Presença  de distúrbios alimentares: obesidade, desnutrição, anemia,  outros.
Avaliação da alimentação:
CAMPO 4 – ATIVIDADES  COTIDIANAS Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem
Trabalho: ocupação, tipo de vínculo (formal, informal, autônomo), local e carga horária.
Presença  de esforço físico intenso, exposição  a ruídos, agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse, postura  predominante no trabalho.
Atividades produtivas domésticas: Sim (   ) Não (   )
Atividades físicas e de lazer:
TIPO	PERIODICIDADE	DURAÇÃO
CAMPO 5 – HISTÓRIA  FAMILIAR E SOCIAL
Antecedentes familiares: Hipertensão        Diabetes         Gemelaridade        Mal-formação Outros         _______________________________________________
Fatores de risco ou sinais de alerta  para violência doméstica:

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[pic 4]CAMPO 6 – REGISTRO  CLÍNICO

Este campo  deve ser preenchido pelo médico ou pelo enfermeiro.

DUM:           DPP:                  IG (semanas):

Intercorrências da gestação atual:

EXAME FÍSICO

Peso:         Altura:        Ectoscopia:

Região cervical:        Aparelho respiratório: Aparelho cardiovascular:        Mamas:

Órgãos abdominais         Membros inferiores:

Exame  obstétrico:

Ú t e r o :        Pa l p á v e l        N ã o - p a l p á v e l        U F: _ _ _ _ _ _ _ _ _        B C F: _ _ _ _ _ _ _ _ _

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