O Diagnóstico De Enfermagem

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

JULIANA DE FREITAS ROMANSKI

LARISSA ALVES FRANÇA

LAYLA VITÓRIA VEBER

LETICIA SIEGEL

SUZANA ESTEFANIA PEREIRA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NANDA NOC - NIC

Pedra Branca

2022

Ulisses Vieira, 58 anos, vigilante noturno, Joinville – SC 

3º Dia de internação hospitalar por dispneia importante progressiva há 3 meses, com piora há 1 semana.

Queixa principal: 

Iniciou com desconforto respiratório há aproximadamente 3 meses com tosse seca e astenia. Progrediu para dispneia aos médios esforços, depois aos pequenos esforços e atualmente refere dispneia ao repouso. Nega emagrecimento, refere febre de aproximadamente 38 graus na última semana, quando passou a apresentar sudorese fria e tosse produtiva. Outros sinais e sintomas sem particularidades. Tabagista de 3maços/dia há 44 anos, etilista social (4 latas de cerveja/semana), nega uso de drogas ou medicações. Refere que não gosta de ir ao médico depois que seu pai faleceu por complicações pulmonares aos 61 anos (nota: pai tabagista intenso). Não sabe mais relatar histórico de saúde familiar.

História mórbida pregressa: 

Cirurgia de apendicectomia aos 24 anos, sem complicações.

Exame físico: 

Neurológico: Torporoso, desorientado, apático, pouco contactante. Ausculta pulmonar: MV consideravelmente diminuídos bilateralmente, estertores grosseiros em base de hemitórax direito, tórax em barril (hiperespandido), taquipneia FR: 32 irpm.

Ausculta cardíaca: Bulhas pouco abafadas, em 2 tempos, sem sopros, ritmo regular, normocardica, FC: 78 bpm

Abdome: flácido, com RHA diminuídos, sem sinais de irritação peritonial, eliminações presentes ressecadas e liberação de gases normalmente.

Débito urinário: 2500ml em 24h

Pele e faneros: Pele fria, sudorífica, pegajosa.

Sat O2: 83%

Temp: 38 graus

PA: 90/60 mmHg

Peso: 65 kg

Decúbito elevado

Tosse bastante produtiva

Sem dor ou demais sinais relevantes

Exames: 

Lab: Hb: 17 Htc: 50,0, Leuc: 18000 Bast: 9%, Plaq: 280.000, Ureia: 104, Creat. 1,1, Na: 34, K: 3,5, TGO: 14, TGP 17, Glicemia jejum: 88, TSH: 1,24 bnp (0-70): 156, Gasometria em anexo (discutir).

RX de tórax: Hiperinsuflação pulmonar global com hipotransparencia, retificação de cúpulas diafragmáticas e retificação de arcos costais, grande área opaca, hipotransparente com trama broncoaérea em base pulmonar direita.

Internação obrigatória em UTI - critérios de CURB-65

C = confusão

U = uréia > 50

R = respiração > 30

B = baixa pressão < 90/60

65 = idade

# Cada alteração gera 1 ponto. De 0-1 pontos = ambulatorial

                                                            2 pontos = internação

                                                            3+ pontos = UTI

Prescrição:

Dieta via SNG

SSV + MCC

Controle de Balanço Hídrico

SF 0,9% 500ml IV 6/6h

Moxifloxacina 400mg - 250ml IV 1x

Azitromicina 500mg via sonda naso-gástrica

Hidrocortisona 100mg IV 8/8h

Dipirona 500mg 1 amp IV se temp. > 38c

Plasil 10mg 1 amp IV SN

Nebulização SF 0,9% 5ml

Berotec 5 gotas

NBZ 3x ao dia

Atrovente 10 gotas

Clexane 80mg SC 1x

Oximetria 24h

O2 10L em máscara com balão 100% se sat < 80% (chamar médico)

Gasometria 8/8h

Niquitin adesivo 1x/dia

Rx de tórax

ECG Manter cabeceira elevada 24h

O2 cateter nasal máximo 2L/min

Trocar circuito de O2 1x ao dia

Manter ambiente arejado, limpo, calmo

Anotar débito urinário HGT 8/8h

Glicose 50% 2 ampolas IV se HGT < 60

Valores Normais da Gasometria: 

PH: 7,35 - 7,45

PaCO2: 35 - 45

PaO2: 70 - 100

HCO3: 22 - 26

BE: +2 -2

Sat: 95 - 100%

Gasometria do paciente: 

PH: 7,18

PaCO2: 60,9

PaO2: 119,9

HCO3: 29,9

BE: -6,5

Sat: 89%

DIAGNÓTISCO DE ENFERMAGEM DA NANDA-I

Problemas levantados	Diagnósticos de Enfermagem NANDA
Febre	Hipertermia relacionado a uma infecção respiratória, evidenciado pela pele quente e sudorese.
Dispneia	Trocas de gases prejudicada relacionado a         sinais de infecção respiratória e tabagista. Evidenciados por: dispneia e tosse produtiva.
Desorientado	Comunicação verbal prejudicada relacionado a hipoxemia evidenciados pela gasometria, dispneia, saturação de oxigênio.
Tosse produtiva	Desobstrução ineficaz das vias aéreas evidenciado por taquipneia.
Taquipneia	Padrão respiratório ineficaz relacionado a         fadiga da musculatura respiratória, evidenciado por taquipneia.
Tabagista	Suscetibilidade a invasão e multiplicação de organismos patogênicos que pode comprometer a saúde relacionado a uma infecção respiratória, evidenciado pelo tabagista.