O ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATORIO DE ENFERMAGEM ESTUDO DE CASO

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UNIVERSIDADE UNISUL

ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATORIO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO

CICLO 2022/2

MARIANE TELLES

Balneário Camboriú, 2022.

SUMÁRIO

1. HISTÓRICO DO PACIENTE        3

2. ANAMNESE DO PACIENTE        4

3. EXAME FÍSICO        4

3.1.        Neurológico        4

3.2.        Respiratório        4

3.3.        Cardíaco        5

3.4.        Abdominal        5

3.5.        Geniturinário e Eliminações        5

4. PRESCRIÇÃO DO DIA        5

5. PROCESSO DE ENFERMAGEM        7

5.1.        Levantamento dos problemas encontrados        7

5.2.        Sistematização de enfermagem (NANDA, NIC, NOC)        8

REFÊRENCIAS BIBLIOGRAFICAS        9

1. HISTÓRICO DO PACIENTE

Gestante, paciente vem para segunda consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. DUM: 18/01/2022; IG (USG) 37 SEMANAS + 1 DIA; DPP: 13/10/2022. Gestante com histórico de hipertensão gestacional e anemia, relata que iniciou pré-natal no Estado do Paraná. Nega perdas de líquido ou sangramentos. Informa ter finalizado tratamento com antibiótico (amoxicilina) para infecção urinária esta semana. Passou em atendimento no Hospital Ruth Cardoso em 13/09 devido a pressão alterada, no momento está em uso de Metildopa de 500mg de 8/8h. Traz exames do dia 13/09/2022, laboratório IMAS. HB: 11,2; HT: 34,4; LEUCÓCITOS: 13.070; PLAQUETAS: 310.000; CREATININA: 55; PROTEINURIA ISOLADA 6,6; ÁCIDO ÚRICO 3,3; BILIRRUBINA TOTAL: 0,13; BILIRRUBINA DIRETA: 0,10; BILIRRUBINA INDIRETA: 0,03; CREATININA: 0,47; PU PRESENÇA DE SANGUE; LDH: 191; TGO/AST: 8,7; TGP/ALT: 6,0; UREIA: 9,2.

1. ANAMNESE DO PACIENTE

Anamnese realizada por profissional médico, no qual paciente apresenta bom estado geral, lúcida, orientada e comunicativa. Hipocorada, hidratada e apresenta leve taquidispneia. A ausculta pulmonar apresenta MV normais. A ausculta cardíada apresenta ritmo cardíaco regular e bulhas em 2t. Primigesta, BCF: 145 bpm; AU: 37 CM; USG obstétrico com doppler em 16/09/2022 apresentando gestação tópica única, IG de 34 semanas, peso 2,678kg. Líquido normal. Placenta inserida na parede posterior, grau de maturidade II. Resistencia aumentada nas artérias uterinas. Resistencia normal nas artérias médias.  Resistencia normal nas artérias umbilicais. Sem sinal de redistribuição hemodinâmica fetal. Testes rápidos de HIV, sífilis e hepatite B e C com amostras não reagentes. Médico classifica como gestação de alto risco, sendo score 13 (obesidade + hipertensão) (baseado no Manual Técnico Gestação de Alto Risco e Caderno de Atenção Básica Nº 32).

1. EXAME FÍSICO

1. Neurológico

Paciente apresenta pupilas isocóricas e fotorreagentes, comunicativa, Glasgow 15. À inspeção em couro cabeludo, paciente apresenta formação de lanugem, constituindo Sinal de Halban. Sem presença de máscara gravídica.

1. Respiratório

Paciente ventila espontaneamente em ar ambiente, apresentando saturação entre 97-98% e frequência respiratória entre 13 irpm. Expansibilidade torácica simétrica bilateralmente, ausculta limpa com presença de MV normais. Mamilos protusos com glândulas mamárias aumentadas de volume, com secreção de colostro à expressão da base mamária.  

1. Cardíaco

PA: 140x90mmHg, FC: 84 bpm, pulsos cheios e rítmicos, perfusão periférica <2s, bulhas normofonéticas em 2t.

1. Abdominal

Abdômen ovóide com RHA+, indolor a palpação superficial ou profunda, cicatriz umbilical saliente, hiperpigmentação da linha alva. Presença de estrias. CA: 102 CM.

1. Geniturinário e Eliminações

Apresenta diurese em vaso sanitário sendo a urina de aspecto claro sem a presença de grumos, possui urgência ao urinar (SIC). Presença evacuação no período (SIC). À observação, pigmentação da vulva encontra-se mais escura (SINAL DE CHASWICK). Não apresenta sinais desidratação, com mucosas normocoradas e hidratadas, apresenta edema +/2 em MMII. AU: 37 CM. Feto posicionado com a cabeça para trás, pescoço fletido, longitudinal e apresentação cefálica.

1. PRESCRIÇÃO DO DIA

MEDICAMENTO	QUANTIDADE	APRAZAMENTO	VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Ácido Fólico	1 comprimido de 0,4mg	24/24h 1x ao dia	Via oral
Indicação: Este medicamento é destinado ao tratamento e prevenção dos estados de carência do Ácido Fólico. O uso de Ácido Fólico no período que antecede e durante a gestação diminui a incidência de malformações do tubo neural. Também pode ser usado na prevenção da displasia cervical. Efeito Adverso: Raramente podem ocorrer distúrbios gastrintestinais, tais como náuseas, distensão abdominal, flatulência e reações alérgicas, tais como eritema, prurido e/ou urticária.
Sulfato Ferroso	1 comprimido de 300mg ou 2 de 150mg	24/24h 1x ao dia	Via oral
Indicação: Este medicamento é destinado ao tratamento e profilaxia de anemias por deficiências de ferro. Efeito Adverso: Coloração escura nas fezes, cãibras, dor abdominal ou estomacal, diarréia, náuseas, pirose, constipação intestinal e vômitos.
Amoxicilina	1 comprimido de 250mg, 3x ao dia, de 8/8h	6h/14h/22h	Via oral
Indicação:  Amoxicilina é um antibiótico de amplo espectro indicado para o tratamento de infecções bacterianas causadas por germes sensíveis à ação da Amoxicilina. Efeito Adverso: Os mais comuns são diarreia, náuseas, vômitos, urticárias e prurido.
Paracetamol	1 comprido de 250mg	Se necessário	Via oral
Indicação:  Paracetamol é um analgésico e antipirético, sendo indicado para a alívio da dor de intensidade leve a moderada, incluindo dor de cabeça, enxaqueca, dor músculo esquelética, cólicas menstruais, dor de garganta, dor de dente, dor pós-procedimentos odontológicos, dor e febre após vacinação, e dor de osteoartrite. Efeito adverso: Os mais comuns são a hipersensibilidade, urticária e erupções cutâneas.
Metildopa	1 comprimido	24/24h 1x ao dia	Via oral
Indicação: Este medicamento é destinado ao tratamento de hipertensão (leve, moderada ou grave). Efeito adverso: Os principais efeitos são a sedação, cefaleia, tontura, edema, náuseas, diarreia, vômito, secura da boca e icterícia.
Vitamina B12	2 comprimidos de 1mg ou 1000mcg	24/24h 1x ao dia	Via oral
Indicação:  Anemia perniciosa; profilaxia e tratamento da deficiência vitamínica. Efeito adverso: Pode provocar erupção cutânea ou prurido.

1. PROCESSO DE ENFERMAGEM

1. Levantamento dos problemas encontrados

No estudo de caso pode-se evidenciar alguns problemas da paciente, sendo a mesma hipertensa e obesa caracterizando-se assim como uma gestante de alto risco (SCORE 13), além disso, possui infecção urinária não tratada adequadamente, tendo em vista os exames (LEUCÓCITOS: 13.070) e possui histórico de anemia.