O Estudo de Caso

[pic 1]

[pic 2]

C.S.K.,Idade: 30 anos, Casado, sofreu um acidente de onde perdeu o controle do veículo e caiu em um barranco. O cliente não lembra como foi removido do local, mas relata que foi transportado do local do acidente em uma ambulância do Hospital de Geral da cidade e muma maca sem nenhuma proteção do colar cervical ou outra proteção de imobilização, a ambulância o levou ao hospital

1. Diagnósticos: tetraplegia, Hérnia de disco traumática (C5-C7), TRM (Traumatismo Raquimedilar), Espondiloartrose cervical (C2 a C5),  Luxação (C1-C2) Edema de medula, Úlcera de pressão.
2. Prescrições Medicaθ Medicamentos:  Dieta branda laxativa, ingestão de líquidos VO.  Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 hs. Ciproflaxacino 500mg – 1 comp. VO 12X12 hs. Omeprazol 20mg – 1 comp. VO.  Dipirona 2,0cc EV se a T > ou = 38ºC, Óleo mineral 20ml VO. Lufital 20gts VO.  Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 hs.
3. Anamnese Em Decúbito Dorsal, calmo, consciente, orientado no tempo e espaço, respondendoàs solicitações verbais. Crânio simétrico, cabelos oleosos, couro cabeludo com presença de seborreia. Mucosa oftálmica normo crômica,esclerótica anictérica, fossas nasais integras, orelhas simétricas eintegras. Pescoço com gânglio submandibular palpável e doloroso. Pele com presença de ulcerações e lesões, elasticidade mantida. MMSS simétrico, em uso de punção venosa no MSE. Tórax simétrico,expansibilidade preservada. Percussão: timbre grave e oco. Ausculta bronco vesicular: ruídos adventícios presente. Genitália: Em uso de sonda vesical de demora por 15 dias e apresentando vários episódios de  obstrução do fluxo  por presença de depósito na urina, e o mesmo refere sensação de ardência. Em uso de curativo na região sacral. MMII simétrico, em uso de curativo no MID. Queixa-se de dor nas regiões debridadas. Aceitou a dieta.
4. Problemas Encontrados:

• Imobilização (Tetraplégico)
• Acamado
•  Úlcera por pressão na região sacral
•  Necrose seca no MID
• Em uso de sonda vesical de demora
•  Punção venosa para terapia medicamentosa
•  Uso de fraldas
• Uso de colar cervical
•  Constipação
•  Hipertermia
•  Curativos
• Presença de depósito na urina e SVD por 15 dias.

Responda Individual para próxima aula:

1. Identifique um diagnóstico de enfermagem NANDA  para casa problema encontrado com C.S.K.

 Imobilização (Tetraplégico)

 -Risco de lesão relacionada a mobilidade alterada.

 -Risco de disfunção neurovascular periférica relacionada a imobilização e trauma.

- Integridade de pele prejudicada relacionada  a imobilização física.

- Mobilidade física prejudicada relacionada a prejuízos neuromusculares.

- Integridade tissular prejudicada relacionada a mobilidade física prejudicada.

Acamado

- Risco de infecção relacionada ao aumento da exposição ambiental a patógenos e defesas primarias inadequadas.

- Risco de disfunção neurovascular periférica relacionada  a imobilização e trauma.

- Risco de lesão relacionada a mobilidade alterada.

- Integridade da pele prejudicada relaciona a imobilização física.

- Integridade tissular prejudicada relacionada a mobilidade física prejudicada.

 Úlcera por pressão na região sacral

- Integridade da pele prejudicada relacionada a pressão

- Risco de infecção relacionada a defesas primárias inadequadas.

 Necrose seca no MID

- Risco de lesão relacionada a fatores internos físicos pele lesionada, mobilidade alterada

Em uso de sonda vesical de demora

- Risco de infecção relacionada a procedimentos invasivos

- Risco de trauma vascular relacionado ao local da inserção.

Punção venosa para terapia medicamentosa

- Risco de infecção relacionada a pele rompida.

- Integridade da pele prejudicada relacionada a rompimento da superfície da pele.

 Uso de fraldas

- Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a pele úmida

- Risco de trauma relacionado ao contato com frio intenso.

Uso de colar cervical

- Risco de integridade da pele prejudicada r/a fatores mecânicos: forças abrasivas e pressão.

- Risco de trauma relacionada a tentativa de livrar-se de imobilizadores.

 Constipação

- Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional r/a dificuldade de eliminar as fezes.

- Risco de Constipação percebida r/a uso exagerado de laxantes

Hipertermia

-  Relacionada a doença de base

- Características definidoras: - Aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros normais;calor ao toque; taquicardia e taquipnéia.

 Curativos

- Risco de disfunção neurovascular periférica relacionada a compressão mecânica.

- Risco de integridade da pele prejudicada.

Presença de depósito na urina e SVD por 15 dias.

- Risco de integridade da pele prejudicada.

Responda Individual para próxima aula:

1. Identifique os cuidados de enfermagem para esses diagnósticos encontrados.

Imobilização (Tetraplégico)  - Colocar o paciente em um leito giratório cinético até estabilização da medula espinhal. Após estabilização, girar o paciente a cada 2 hs em uma superfície com redução de presão, assegurando o bom alinhamento.

 - Efetuar exercícios de amplitude de movimento para evitar contraturas e manter o potencial de reabilitação.

 - Incentivar a fisioterapia e a prática de exercícios, quando tolerado.