Pneumonia

 LEVANTAMENTO DE DADOS

I – Identificação:
Nome: R.I
Endereço: Bairro  Alvorada, Rua Adamastor Gomes 148
Data de Nascimento: 15/11/170 Idade: 42 anos.
Sexo: Masculino Peso: 64Kg
Cor: Negro Nº de filhos: 2
Profissão: Pedreiro 
Grau de Instrução: Ensino Fundamental Incompleto 
Naturalidade: E.S Nacionalidade: Brasileira
Estado Civil: Separado
Procedência: Encaminhada para CEMETRON
Tipo de residência: Casa de alvenaria existe saneamento básico
Queixa Principal: Ortopneia, e dispneia, noturna a mais ou menos 15 dias. 
III. Historia atual da doença: Pneumonia 
IV. Histórico de saúde: Refere que seu padrão de vida antes da doença, era uma pessoa muito ativa, estava sempre trabalhando, pois era muito trabalhador. Paciente relata que realizou cirurgias de apendicite. 
V. Histórico familiar: Relata que seu pai e sua mãe são falecidos por motivo de Infarto.
VI. Histórico de Medicamento: Azitromicina, Hidrocortisona, Omeprazol, Diprirona.
VII. Histórico de Álcool, Fumo e Droga: Refere ser tabagista, segundo o paciente há 10 anos é tabagista consumindo de 6 a 10 cigarros por dia, não ser etilista e nega uso de drogas ilícitas.
VIII. Histórico Social: Refere que sua rede social esta mais vinculada à igreja que frequenta.
IX. Padrão de Vida Cotidiano: Refere um bom descanso, higienizado, eliminações fisiológicas presentes, aceitando a dieta ofertada e mora como filho e gosta de jogar futebol nos finais de semana.
X. Exame Físico: 
O Sr. R.I, de 42 anos, está a treze dias internado na clínica masculina, na enfermaria 06 - leito 16, com diagnóstico de pneumonia, apresenta-se consciente, comunicativo, respondendo aos estímulos verbais, hipocorado, eupneico, afebril, emagrecido, dificuldade de deambulação, normocorados, normotenso, abertura ocular espontânea, audição normal, visão normal, tato presente, couro cabeludo íntegro e mucosa ocular aspecto hipocorado, pupilas isocóricas, mucosa oral úmida, arcaria dentária incompleta superior e inferior, língua higienizada. Cervical: tórax e formato normal, simétrico, pulmão MV + c/ RA, coração BRNF 2T, pulso cheio, filiforme e rítmico, boa perfusão periférica. Abdome plano sem visceromegalia palpável, RHA + 2T, genitália íntegra (SIC). Acesso Venoso periférico em MSD com soroterapia, MMSS E II, parestesia, sem edema, eliminação intestinal e urinário presente (SIC). Boa aceitação da dieta. SSVV PA= 120 x 80mmHg; P= 64bpm; FR = 18 rpm; T°= 36,5Cº.
AGRUPAMENTO DE DADOS
NECESSIDADES PSICOBIOLOGIAS
Oxigenação: Ar ambiente.
Hidratação: Apresenta xerodermia.
Nutrição: Aceita pouca dieta.
Eliminação: Diurese e evacuação por frauda.
Sono e repouso: Prejudicado.
Abrigo: Mora com o filho.
Cuidado corporal: Insatisfatória
Integridade cutâneo-mucosa: Normocorada
Integridade física: cor do cabelo castanho, couro cabeludo higienizado.
Regulação Térmica: Normotérmico.
Locomoção: Retido ao leito.

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Amor: Do filho
Comunicação: Bem comunicativo
Orientação no tempo e espaço: Orientado
Autoestima: Relata que gostade se arrumar.

NECESSIDADES PSICOESPIRITUAL
Religião: Cristão.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Após, uma vasta investigação e busca a cerca dos problemas apresentados por essa paciente montou-se um plano de cuidado direcionado as suas necessidades.
Segue abaixo os diagnósticos bem como, meta, prescrição e implementação e resultados esperados a esse paciente. Conforme Carpenito (2009) segue abaixo os diagnósticos, prescrições de enfermagem e resultados esperados para este cliente.

 Diagnóstico: Padrão respiratório ineficaz relacionado com imobilização evidenciado pela dor intensa. 

Meta: O cliente deverá adquirir função pulmonar satisfatória. 
Prescrição e Implementação: 
Monitorar função respiratória da cliente para mantém a aspiração de secreções e vias aéreas permeáveis (Enfermeiro de 2 em 2 horas).
Manter posição semi-fowler (Técnicos de enfermagem e auxiliar de enfermagem, 3 vezes ao dia).
Aumentar a atividade gradualmente, explicando que a função respiratória melhorará e que a dispneia diminuirá com a prática (Enfermeiro e técnicos de enfermagem).

Resultado esperado
A cliente deverá apresentar melhora da expansibilidade torácica e das trocas gasosas em até 24 horas.

 Diagnóstico: Deambulação prejudicada relacionada à mobilidade física evidenciada pela retido ao leito.

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