Sistematização da assistência de enfermagem

Sistematização da Assistência de Enfermagem

Local: U.P.H Zona Norte

Professora: Jacqueline Sardela Covos

Aluna: Cristiane Maria Cruz

R.A: 0918349489

SUMÁRIO

CONSIDERAÇÕES INICIAIS        3

I-HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.        

II - DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM        5

III- PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM        5

IV- PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM        6

V- EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM        6

CONCLUSÃO        7

REFERÊNCIAS        8

Levantamento do histórico da paciente através de anamnese, informações fornecidas pela mãe da menor.

Realização de exame físico.

Através dos dados obtidos, foi realizada a Sistematização da Assistência de Enfermagem, incluindo cronologicamente todos os dados obtidos e realizada então, as etapas do SAE.

I-HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.

Data: 16/03/2012 às 09h15minhr

Dados pessoais: P C S, 05 anos, do sexo feminino, 30 kg, estudante, menor, mora com a avó em Sorocaba/S.P.

História da moléstia atual: veio à procura da Unidade, trazida pela mãe, com queixa de dispnéia e tosse. Mãe relata que a menor vive com a avó e que se sentiu mal por volta das 01h00minhr, ainda segundo a mãe a menina tem boa alimentação, livre de carne vermelha e tem boa ingesta hídrica, a mãe nega que a criança seja alérgica á medicamentos.

História pregressa: Segundo informações dadas pela mãe, a criança apresenta esse tipo de quadro desde os 02 anos e no final do mês iniciará tratamento na Policlínica, ainda segundo a mãe, a criança sofre de bronquite asmática.

Medicações: Iniciou uso Cefalexina e Predsim ontem e o fará por 07 dias.

Histórico de doenças na família: A mãe relata desconhecer casos de doença na família.

• Ao Exame Físico

Estado geral: Cliente consciente, orientada e contactuando, aparentando leve agitação e com aparência de visível cansaço respiratório.

Integridade tecidual: pele hidratada e íntegra, com turgor e elasticidade preservados.

COONG: couro cabeludo sem sujidade, cabelos sem sinais de ressecamento, pupilas isocóricas e fotorreagentes, apresenta secreção nasal e batimento de aletas nasais, aparelho auricular sem anormalidades, mucosa oral e lábios hidratados, não apresenta sinais de irritação na garganta, sem gânglios palpáveis em região cervical.

Aparelho Respiratório: Tórax simétrico, MV + com presença bilateral de roncos e sibilos. FR: 45RPM

Aparelho Cardiovascular: BRNF em 2 tempos e sem sopros. FC: 118BPM

TGI: Cliente em decúbito dorsal, abdome flácido, RHA +, som maciço e indolor á palpação.

MMSS: Sem presença de sinais flogísticos, mantendo AVP em MSE.

II - DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

1. Padrão respiratório ineficaz, relacionado á batimento de asa de nariz e dispneia.
2. Troca de gases prejudicada, relacionada á respiração anormal, dispneia e agitação.
3. Desobstrução ineficaz das vias aéreas,  relacionada á asma, mudança de frequência respiratória, mudança do ritmo respiratório, ruídos adventícios respiratórios.
4. Ventilação espontânea prejudicada, relacionada á fadiga da musculatura respiratória, agitação aumentada.
5. Paternidade ou maternidade prejudicada,  relacionada á déficit de interação mãe-filho, falta do modelo do papel de pai/mãe, gravidez indesejada.

III- PLANEJAMENTO

A cliente deverá apresentar melhora no quadro respiratório.

A cliente deverá conter a agitação.

A cliente deverá estabilizar seu padrão respiratório.

Reduzir os ruídos adventícios.

IV- PRESCRIÇÃO

• Controlar sinais vitais de 1/1 hora e comunicar intercorrências ao enfermeiro.
• Observar e comunicar queixas.
• Observar e comunicar alterações no quadro respiratório.
• Observar e comunicar alterações cardíacas.
• Manter AVP
• Manter decúbito elevado.

V- EVOLUÇÃO

29/02/2012 às 10:30: Cliente permanece consciente, orientada e contactuando, aparenta estar menos agitada e com melhora no quadro respiratório.