Reabilitação Para Parkinson

Reabilitação para pacientes com Parkinson: perspectivas e desafios

Giovanni Abbruzzese, , Roberta Marchese , Laura Avanzino , Elisa Pelosin

Introdução

O Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo caracterizado por sintomas motores e não motores com curso progressivo crônico. Como não existe cura conhecida, o manejo do Parkinson baseia-se tradicionalmente no tratamento dos sintomas. Os pilares atuais para o tratamento do Parkinson incluem drogas (sendo a levodopa considerada “Padrão ouro”) e abordagens cirúrgicas (Estimulação Cerebral Profunda, DBS). No entanto, mesmo com o tratamento médico ou cirúrgico ideal, os pacientes com Parkinson ainda apresentam uma deterioração progressiva da sua autonomia com a crescente incapacidade, que é em grande parte relacionada para características não dopaminérgicas, como marcha, equilíbrio e postura.

O exercício físico foi originalmente proposto como um tratamento para o Parkinson há muitos anos e terapias de reabilitação foram consideradas como um coadjuvante aos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos com o objetivo de maximizar as habilidades funcionais, para melhorar qualidade de vida e minimizar as complicações secundárias. Contudo, tais abordagens foram baseadas em experiências empíricas com conhecimento dos mecanismos subjacentes. As evidência clínica foram embasadas apenas em estudos de baixa qualidade, em grande parte heterogêneos e sem consenso unificado.

Não surpreendentemente, portanto, em 2002, Deane et al. Fez uma apresentação de uma síntese de seis revisões sistemáticas de terapias “paramédicas” no Parkinson (publicado na Cochrane Library) e concluiu que havia “evidências insuficientes para apoiar ou refutar a eficácia dessas terapias para indivíduos que sofriam de Parkinson”. No entanto, na última década, tanto o número como a qualidade dos ensaios que avaliam a eficácia da fisioterapia no Parkinson aumentaram substancialmente.

Uma meta-análise recente de intervenções fisioterapêuticas forneceu evidências de benefícios de curto prazo, pequenos, mas significativos e clinicamente importantes, para a velocidade e o equilíbrio da marcha em pacientes com Parkinson. No entanto, deixou-se de realizar uma comparação formal de diferentes técnicas e, também, não houve evidência suficiente para apoiar uma intervenção fisioterapêutica específica. Muitas questões ainda permanecem em aberto e as perspectivas futuras de reabilitação para indivíduos com Parkinson dependem largamente da resposta a estas questões. Este artigo enfoca principalmente as questões mais críticas do presente e futuro da reabilitação para a doença de Parkinson. 

2. Quais mecanismos estão por trás dos benefícios da terapia para o Parkinson?

Evidências crescentes sugerem que o exercício tem efeitos positivos na qualidade de vida de pessoas idosas e indivíduos com distúrbios neurodegenerativos. O exercício tem sido mostrado de forma consistente para melhorar as características motoras e não motoras de indivíduos com Parkinson. Além disso, o exercício tem sido associado a um risco reduzido de desenvolver a doença de Parkinson

Estudos em animais com Parkinson sugeriram que o exercício e a aprendizagem são capazes de induzir uma interação dinâmica entre mecanismos degenerativos e regenerativos e postulou-se que os processos dependentes de atividade podem influenciar a neurotransmissão dopaminérgica e glutamatérgica, modulando assim a hiper-excitabilidade. Fisher et al. Documentaram a neuroplasticidade de sinalização dopaminérgica (aumento do potencial de ligação do receptor de dopamina D2) em quatro pacientes com Parkinson em estágio inicial praticando um exercício em esteira. Em indivíduos com Parkinson de grau leve a moderado, a morfometria baseada em Voxel demonstrou alterações específicas da massa cinzenta dependentes do aprendizado (treinamento de equilíbrio) que se correlacionaram com melhorias de desempenho, enquanto exercícios forçados induziram mudanças na conectividade cerebral comparáveis ​​à medicação. O exercício pode aumentar a força sináptica e potencializar os circuitos funcionais, resultando em melhor comportamento em indivíduos com Parkinson. Portanto, a plasticidade cerebral induzida pelo exercício (ou seja, a capacidade das células do sistema nervoso central para modificar sua estrutura e função em resposta a uma variedade de estímulos externos, ou seja, experiência) é susceptível de representar as bases neurais da reabilitação para o Parkinson.

Além disso, evidências crescentes sugerem que o exercício físico reduz o estresse oxidativo crônico (aumento da biogênese mitocondrial e regulação positiva da autofagia) e estimula a síntese de neurotransmissores e fatores tróficos. Ambos os fenômenos neuroquímicos contribuem para a neuroplasticidade.

O exercício físico e as mudanças plásticas relacionadas ao exercício são os elementos básicos da aprendizagem motora. No entanto, uma questão crucial é se os pacientes com Parkinson retêm capacidade suficiente para readquirir ou aprender novas habilidades. A resposta da literatura a essa questão é inconclusiva e se torna mais complicada pelo fato de que a medicação dopaminérgica pode melhorar os processos relacionados ao motor envolvidos na aprendizagem da sequência, mas pode interferir nos processos relacionados à cognição. Como o corpo estriado está envolvido na consolidação e na automatização do material aprendido, pode-se postular que o aprendizado motor é significativamente afetado pelo Parkinson. No entanto, vários estudos mostraram que em indivíduos com Parkinson a aquisição de movimentos simples ou habilidades complexas (incluindo dualtasking) é preservada, embora as taxas de aprendizado e o desempenho sejam reduzidos em comparação aos controles normais. Também é evidente que a capacidade de aprendizagem em pessoas com Parkinson é influenciada positivamente pelo uso de “feedback aumentado” que, no entanto, implica deterioração potencial do desempenho quando as pistas aumentadas são removidas ou as condições ambientais são alteradas.

Por outro lado, a consolidação e retenção são significativamente prejudicadas em indivíduos com Parkinson. Um estudo RESCUE documentou uma capacidade limitada de retenção e transferência de aprendizado. No entanto, os efeitos de transferência provavelmente serão melhorados se os estímulos externos estiverem embutidos na representação central do programa motor. Além disso, contribuições recentes sugerem que a combinação de fisioterapia e técnicas de neuromodulação (CDTs, EMTr) pode potencializar a eficácia do treinamento e melhorar a retenção da aprendizagem motora pela modulação da excitabilidade de áreas corticais específicas.