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ANAMNESE AUDIOLÓGICA OCUPACIONAL

Por:   •  22/11/2021  •  Dissertação  •  608 Palavras (3 Páginas)  •  1.025 Visualizações

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ANAMNESE AUDIOLÓGICA OCUPACIONAL

 

Nome do Funcionário: ____________________________________________

Data do Exame: ____/____/____

 

1) Percebeu alguma dificuldade de audição?    (  ) sim     (  ) não      Se sim, em qual ouvido? __________________________ 

 

2) Com qual ouvido acha que escuta melhor?   (  ) os dois   (  ) direito    (  ) esquerdo 

 

3) Acha difícil entender conversas?      (  ) sim       (  ) não 

 

4) Já trabalhou em outras empresas com ambiente ruidoso?    (   ) sim       (   ) não 

Qual?______________________________ Função: _________________________________

Usava protetor auditivo?    (   ) sim      (   ) não 

 

5) Quanto tempo trabalha exposto ao ruído hoje em dia?     (  ) toda jornada        (  ) menor 

 

6) Usa protetor?         (  ) sim     (  ) as vezes  (  ) não 

 

7) Fora do serviço, fica ou já esteve exposto a outros tipos de ruído? 

(   ) música alta              (   ) serviço militar            (   ) conj. musicais         (   ) arma de fogo

 

(   ) rojão/ bomba           (   ) oficina doméstica      (   ) fone de ouvido                 

 

8) Já teve:  

(   ) Labirintite     (   ) Tontura      (   ) Meningite     (   ) Sensação ouvido tapado

(   ) Rubéola      (   )  Diabetes   (   ) Caxumba      (   ) Dor de ouvido    (   ) Sífilis

(   ) Trauma Craniano   (   )  Doenças Tumorais      (   ) Pressão Alta        (   ) Sarampo 

(   ) Antecedentes Familiares  (   ) Colesterol alto    (   ) Zumbido     

(   ) Outros __________________________ 

 

9)Tem ou já teve contato com substâncias químicas?  (   ) Sim          (   ) Não 

Se sim, quais:  (   ) solvente  (   ) tinta (tinner) (   ) combustível (   ) gás carbônico (   ) agrotóxico  

 

10) Utiliza ou utilizou remédio por muito tempo? 

 

(   ) sim    (   ) não   Qual?_______________________________ 

 

 

Declaro estar ciente das informações colhidas, declaro ser verdade as mesmas, podendo ser necessário possuir valor legal.

      

         

Assinatura do Funcionário:______________________ 

...

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