A Síndrome Ictérica

A Síndrome Ictérica

A ictericia é a coloração amarelada da pele e mucosas( principalmente esclera e frenulo da língua). Que ocorre devido ao aumento da bilirrubina direta ou indireta que vem ( Heme – Protoporfirina – Biliverdina – Bilirrubina indireta( insoluvel) – se liga a albumina seguind em direção ao figado onde sofre 3 processos: captação, conjugação e excreção.

A bilirrubina direta( sóluvel) sai na bile ao ser excretada no lúmem intestinal e atingir o íleo terminal e cólon uma parte é metabolizada por bacterias que vai virar urobilogênio uma parte é absorvida e excretada nas fezes( estercobilina) e na urina( urobilina).

Etiologia:Inicialmente em 2 grupos a ictericia com predominio de fração direta ou de indireta.

Situações em que haverá aumento da bilirrubina indireta: Hemólise( superprodução de B.I), diminuição da captação( medicamentos( ex: rifampicina), jejum prolongado e infecções) e diminuição da conjugação( Síndromes genéticas) e imaturidade da conjugação( recém-natos)

As anemias hemoliticas: o que chama é a ictericia e a presença de anemia, medula óssea proliferativa( para compensar a hemolise): Reticulócitos elevados, aumento do VCM. Dano da hemacia( aumento do LDH e hiperbilirrubinemia indireta). Hemólise intravascular: redução da haptoglobina, hemoglobinúria e hemossiderinúria e hemoglobinemia.

Hiperbillirubinemia direta:  Se acumula ou por lesão dos hepatócitos e com isso não consegue excretar bilirrubina para os canalículos biliares ou há alguma obstrução que não permite que a bile cheque ao intestino. Será Síndrome Colestásica ou Síndrome de lesão hepatocelular.( Obs: os hepatócitos lesados tem maior dificuldade na excreção).

Causas de Hiperbilirrubinemia:

Hiperbilirrubinemia indireta:Hemólise( imune e não imune), Captação prejudicada(ICC, Shunt portossistêmico, drogas e conjugação prejudicada( Síndrome de Gilbert, Crijer-najjar),  neonatal( fisiologica; do leito materno) e outras.

Hiperbilirrubinemia Direta: Isolada( Condições hereditárias( Síndrome De Dubin-Johnson e Sindrome de Rotor), Padrão Hepatocelular( Hepatite viral, Alcool, Drogas, hepatite Autoimune, Doença de Wilson e febre amarela.

Padrão Colestásico Intrahepático: Hepatite Viral( principalmente A), alcoólica e algumas drogas( esteroide e Clorpromazina). Cirrose biliar primária, Síndrome do desaparecimento dos ductos biliares, hereditária e outros.

Padrão colestásico extrahepático: Benigna: Coledocolítiase, Síndrome de Mirizzi, Pancreatite Crônica, Colangiopatia associada a aids, Ascaridiase e outros parasitas. Maligna: Colangiocarcinoma, Câncer de Cabeca de Pancreas, de vesicula biliar, periampular e acometimento dos linfonodos hepáticos.

Leptospirose:Padrão Colestásico, Historia Epidemiológica, Insuficiencia renal aguda com hipocalemia, ictericia rubinica, leucocitose e hemorragia pulmonar. Febre amarela: Padrão hepatocelular, Sinal de Faget e leucopenia.

Quadro clinico Sao muito parecido a Sindrome hepatocelular e a colestatica ambas existe ictericia, coluria e acolia fecal, fadiga, anorexia, nausea, vomitos e dor no hipocondrio direito e o prurido geralmente esta associado a lesao hepatocelular..

Coluria e a coloração acastanhada escura da urina( cor de coca-cola) acontece pela presenca de BD na urina e acolia fecal e a coloracao esbranquicada das fezes

ictericia flavinica – a pele assume uma cor amarelo palido. Estaria relacionado a hiperbilirrubinemia indireta, geralmente de estados hemoliticos.

Ictericia verdinica – a cor predominante seria um amarelo esverdeado. Associados a intensa hiperbilirrubinemia direta, ou seja, estados colestasicos francos.

Ictericia rubínica – causada pela hiperbilirrubinemia direta junto a certo grau de vasodilatacao cutânea , promovendo tom alaranjado da pele usado na descricao de alguns casos de lepto.

Exames laboratoriais – valores normais bilirrubina total( ate 1), direta ate 0,3 e indireta 0,9.

A TGP e mais especifica do figado – Praticamente só encontrada nos hepatocitos e a TGO pode ser encontrada no figado, mas também em outros tecidos, como miocardio, musculoesquelético, rins e cerebro. A fosfatase alcalina é formada pelo hepatocito e pode ser encontrada tanto em seu interior quanto nos canalículos biliares. Sua produção aumenta quando a pressão no interior do sistema biliar é elevada e nas doenças infiltrativas com neoplasias e granulomas. Devendo também pedir a gama-glutamil-transferase para reforçar a lesão nos canaliculos biliares.

Regras praticas: Se o aumento das transaminases for maior que 10x o valor de referencia > 300 U/L A síndrome com certeza é hepatocelular. Se a fosfatase alcalina exceder 4x o valor de referencia a síndrom é colestásica. Níveis de Transaminases superiores a 1000 UI/L, com TGP > TGO são bastantes sugestivos de Hepatite viral aguda outras são intoxicação por paracetamol, isquemia hepática grave.

Lesão Hepatocelular( Hepatopatas agudas)

Condições que caracterizam principalmente pelo sofrimento e destruição dos hepatócitos é o caso das hepatites virais, da hepatite tóxica e medicamentosa, alcoolica, isquêmicas e congestiva e da hepatite autoimune.

Hepatites virais Agudas de A a E

Definição: Infecção aguda por virus hepatotrópicos, determinando inflamação e necrose do tecido hepático, sendo os mais comuns a A em crianças e o B em adultos.

Apresentação: O quadro clinico é muito semelhante o que muda é o periodo de incubação.

Fase Prodrõmica( dias): Síndrome gripal leve incluindo febre + sintomas gastrointestinais inespecificos + desconforto no quadrante superior direito + manifestações imunomediadas( mais comum na hepatite B, glomerulonefrite, Rash e esplenomegalia).

Fase icterica( semanas): Ictericia + Coluria + acolia fecal + melhora dos sintomas Prodrômicos( a exceção das gastrointestinais).

Fase de Convalescencia( semanas): melhora clinica lenta e progressiva de todos os sinais e sintomas.

Laboratório:Elevação acentuada das transaminases em geral mais de 10 x o valor de referencia > 1000 U/L, predominando a ALT(TGP). Ictericia á custa de BD e bilirrubina. Hemograma: normal ou com leucopenia discreta e linfocitose( compatível com infecção viral).

Patologia: A biopsia hepática não está indicada, casso fosse realizada mostraria infiltração mononuclear( linfócitos) panlobular e dos espaços porta, degeneração eosinofilica apoptótica  dos hepatócitos.