História Clinica

UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA - UCEBOL

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SEMIOLOGIA I - 5º SEMESTRE

DRA. SILVIA CABALLERO

Alumno:                                N.º Matric.

Fernando Silva dos Santos                50928

Santa Cruz de La Sierra - Octubre de 2015.

HISTORIA CLINICA

A. ANAMNESIS - (interrogatorio)

1. - Filiación:

• Nombre y Apelido: Fernando Silva dos Santos
• Edad: 36 años
• Peso: 98k
• Altura: 1,75
• Procedencia: Santa Cruz
• Fecha de nacimiento:25/06/1979
• Sexo: Masculino
• Profesión/ocupación: estudiante
• Fecha de internación: 07/06/2015
• Datos obtenidos: proprio
• Residencia: Av. San Silvestre, 5130

2. - Motivo de Consulta:

Dolor Precordial con 36 horas de evolución

3. -Enfermedad Actual - (Inicio, evolución y estado actual)

Paciente acude a la emergencia acompañado de un amigo, con dolor precordial con más de 36 horas.

Al Examen clínico, obtuvo:

PA  130/90mmHg

FC 72X

Sat. O2 94%

Examen Laboratorio

Reporta Enzimas Cardiacas alteradas (Troponina Positiva)

Dx: ANGINA INESTABLE

Solicitado Internación en UTI  valoración

4 - Antecedentes Patológicos

Ya tenido esta dolor precordial, en Abril de esto año, pero hay sido tratado en Campo Grande - MS en un Puesto de Salud y liberado, según lo paciente, o mismo no tiene ninguna otra enfermedad, hay procurado un médico pero sus exámenes hechos en Santa Cruz, no reporto ninguna enfermedad

5 - Antecedentes Hereditarios y Familiares -

Padre: Hipertenso

Madre: No presenta ninguna enfermedad

6 - Antecedentes Personales no Patológicos - Hábitos (alimenticios, dietéticos, crecimiento desarrollo, alergias)

Alergias: no

Inmunizaciones: completas

Luz: SI         Agua Potable: SI        Alcantarillado: SI  

Recojo de basura: SI

Talla: 97kg

Altura: 1,75

IMC: 32

Fumador desde 1995 hasta marzo de 2015

7. EXAMEN FISICO

7.1 -Examen físico General.

Paciente lucido, orientado en tiempo y espacio, con Dolor Precordial y Disneico

Peso: 98,000 g

Talla: 1,75m

PA  130/90mmHg

FC 72x

Sat. O2 94%

7.2 - Examen Laboratorial

Reporta Enzimas Cardiacas alteradas (Troponina Positiva)

7.3 - EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Laboratorio, RX Aco)

HEMOGRAMA COMPLETO

Serie Roja

Globulos Rojos:                4.410.000 mm3

Hematocrito:                 40%

Hemoglobina:                12,8 gr/dl

VCM:                         90,7 um3

HCM:                        29,0  pg

CHCM:                        32,0 g/dl

VSG 1 hora:                13mm

Plaquetas:                        Normales
Caracteres:                 Normocitosis, Normocromia

Serie Blanca

Globulos Blancos:        7.800mm3

Segmentados:                69

Linfocitos:                        27

Monocitos:                2

Eosinofilos:                2

Enzimas Cardiacas

CPK - NAC:                159

CPK - MB:                        41,5

LDH:                        316,6

TROPONINA I CUALITATIVA:        POSITIVO

PERFIL LIPIDICO

Colesterol Total:                114,4

Colesterol HDL:                28,5

Colesterol LDL:                66,9

Colesterol VLDL:                19,0

Trigliceridos:                95,5

PRUEBAS SEROLOGICAS

HIV:                                Negativo

QUIMICA SANGUINEA

UREA:                        21 mg/dl

CREATININA:                0,9 mg/dl

8. - DIAGNOSTICOS:- (etiopatogenico/anatomico/fisiopatológico)

ANGINA DE PECHO INESTABLE

9 - Procedimientos Quirúrgicos

Paciente sometido a una CINECORONARIOGRAFIA en 08/06/2015 con los siguientes resultados:

Arteria Coronaria Derecha: Dominante no presenta lesiones significativas.

Arteria Coronaria Izquierda: Ostium y tronco no presentan lesiones significativas.