A Avaliação Facial
Por: TainaBaldares • 29/9/2021 • Trabalho acadêmico • 503 Palavras (3 Páginas) • 152 Visualizações
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
Nome: _______________________________________ Data de nasc. ____/____/_____
E-mail: _______________________________________telefone: ( )_______________
Endereço: _____________________________________ Bairro: ___________________
Queixa principal:
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□ Já fez tratamento estético? _______________________________________________
□ Usa cosméticos? _______________________________________________________
□ Costuma se bronzear? ___________________________________________________
□ Já teve câncer de pele ou alterações? _______________________________________
□ Tem implantes? ________________________________________________________
□ Faz uso/ ou usou de algum medicamento? __________________________________
□ Diabetes □ Pressão Alta □ Dermatites □ Usa lente
□ Gestante □ Epilepsia □ Marcapasso □ Câncer / Tumor
□Asma □Colesterol □TTO oncológico □ Imunodeprimido
□Varizes □Trombose □Cardíaco □Renais
□ outros _________________________________________________________
□Alergias a creme _______________________________________________________
□ Alergias a alimentos ____________________________________________________
□Alergias a medicamentos _________________________________________________
Tipo de pele: □lipídica □mista □eudérmica □alipica
Acne: □Grau 1 □Grau 2 □Grau 3 □Grau 4
Pele a tocar: □Lisa □Áspera □Fina □Espessa □Rugosa/Flácida
Estado: □Normal □Sensível □Desidratada □Seborréica
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta por informações omitidas ou inexatas.
Rio Claro, ______ de _______ de 2021. ___________________________________
Assinatura paciente
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